【正文】 議，使本科職工認(rèn)識(shí)到二甲復(fù)審工作的重要性，增強(qiáng)自覺(jué)性，從而為二甲復(fù)審奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。（三）認(rèn)真學(xué)習(xí)《聊城市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》中有關(guān)本科室的各類(lèi)指標(biāo)。科室負(fù)責(zé)人及二甲復(fù)審小組成員首先深刻學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，吃透精神，隨后組織科室成員逐條學(xué)習(xí)、逐條領(lǐng)會(huì)，各述已見(jiàn)，發(fā)揮群策群力，已達(dá)正確解讀細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，組織科室人員進(jìn)行學(xué)習(xí)講解，根據(jù)具體情況采取走出去或邀請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家來(lái)院進(jìn)行講解，幫助大家理清思路，找準(zhǔn)問(wèn)題，明確重點(diǎn)和方向，有的放矢的做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。（四）各科室按照《聊城市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》中要求逐條梳理認(rèn)真理解，科室主任就是責(zé)任人,按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)、講實(shí)效、重實(shí)績(jī)”的原則實(shí)行目標(biāo)、責(zé)任追究制管理，要求各各科室主任切實(shí)肩負(fù)起“第一責(zé)任人”職責(zé)，限時(shí)組織實(shí)施，確保各自科室有計(jì)劃、有步驟的按期完成任務(wù)，整體推進(jìn)醫(yī)院二甲復(fù)審工作。（五）各科室根據(jù)評(píng)審細(xì)則，詳細(xì)制定出切實(shí)可行的階段性目標(biāo)上報(bào)門(mén)診部和醫(yī)院，門(mén)診部加強(qiáng)督促檢查，隨時(shí)收集各方意見(jiàn)，及時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)。并不斷的進(jìn)行自查，出現(xiàn)問(wèn)題或不足及時(shí)整改，對(duì)于未能按期完成階段性目標(biāo)任務(wù)的科室和個(gè)人將全院通報(bào)批評(píng)，并對(duì)責(zé)任人給予處罰。二、實(shí)施步驟（一）2月12月11日科室成立二甲復(fù)審小組，學(xué)習(xí)《聊城市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》，分解任務(wù)，落實(shí)責(zé)任。（二）2月11日2月25日召開(kāi)科室會(huì)議，組織學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，力爭(zhēng)達(dá)到人人掌握標(biāo)準(zhǔn)。（三）2月25日3月4日各科室根據(jù)評(píng)審細(xì)則要求，整理出所需準(zhǔn)備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），并制定出各自階段性目標(biāo)上報(bào)門(mén)診部和醫(yī)院。（四）3月33月18日 全面規(guī)范建立健全科內(nèi)質(zhì)量管理組織和質(zhì)控小組完善各項(xiàng)管理制度和崗位職責(zé)制定各種規(guī)范操作規(guī)程落實(shí)各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和危急值報(bào)告程序上報(bào)門(mén)診部統(tǒng)一整理裝訂、印發(fā)。（五）3月18日4月29日 全面實(shí)施階段各科室按照制度與規(guī)范要求，全面開(kāi)展二甲復(fù)審準(zhǔn)備詳細(xì)作好原始資料的記錄、整理，分類(lèi)存放保管。科室及時(shí)匯報(bào)，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查、定期通報(bào)。（六）4月295月12日 自查階段門(mén)診部組織相應(yīng)人員全面檢查科室整理出檢查出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院下發(fā)整改通知（七）5月12日6月31日整改階段各科室根據(jù)整改通知全面整改，然后接受醫(yī)院初評(píng)，并根據(jù)初評(píng)結(jié)果再進(jìn)行整改。第五篇：醫(yī)院二甲復(fù)審核心制度 主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24 小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。 【C】主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā) 、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與病、部分疑難病的診療工 處置能力。作?？商峁?24 小時(shí)急診 、技術(shù)梯隊(duì)及處置能力，詳詢(xún)醫(yī)務(wù)處診療服務(wù)。（★），承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。1Y 、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥 醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2。 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。 【B】符合“C”，并 ＞3。 ≥30。 （含 CT、超聲）可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。 【A】符合“B”，并 ≥5。 ≥40。 【C】編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。（★），明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件2 的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 b．對(duì)不同突發(fā)事件有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作程序 （2008）18號(hào)文件 ，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè) 部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。 、應(yīng)急行動(dòng)程序。，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。（已下載）b．具有人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具 【B】符合“C”，并 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門(mén)各級(jí)各類(lèi)人員知曉本部門(mén) 和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。 根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。 【C】政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù) 工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī) 。（咨詢(xún)王園媛，省立醫(yī)院，對(duì)口支援）院工作計(jì)劃，有實(shí)施方有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。（★） 詳詢(xún)醫(yī)務(wù)處3 Y相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容?！綛】符合“C”，并 用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。沒(méi)有（2）開(kāi)展 24 小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服 務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。沒(méi)有 【A】符合“B”，并 。？？？？ （顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需 要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診 治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。？？？？ 【C】對(duì)急性創(chuàng)傷、急 農(nóng)藥中毒、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性診分娩、急 急性心肌梗死、顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)性腦卒中、急性顱腦損傷、限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病 ，技術(shù)、設(shè)施提供支持（已下載）見(jiàn)補(bǔ)充材料種的急診服務(wù)流程與服務(wù) （包括急診科、各專(zhuān)業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到 劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、位。（★）有效的救治。4 ，能夠確?；颊攉@得及時(shí)有效的救治 。（已下載）【B】符合“C”，并 。 ，措施落實(shí)到位。 ，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。 【A】符合“B”，并 危重癥患者來(lái)源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。 【C】患者及其近親屬、授權(quán)委托人 。對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī) 。（有關(guān)尊重患者隱私權(quán)、民族習(xí)慣和宗教信仰的有關(guān)規(guī)定）療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán) 。（病案中的知情同意書(shū)）利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù) ，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)人員履行告知義務(wù)。（★）療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。5 Y 。病案中體現(xiàn)（不同病種各異通知各科要有不用的診療方案記 錄）。（）【B】符合“C”，并 、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現(xiàn)。（在病案中充分體現(xiàn)）（知情同意書(shū)要有患者的意見(jiàn)不能僅有簽字。）、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（病案檢查中體現(xiàn)）【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。（01） 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。 【C】貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法 、意見(jiàn)箱、投訴電話(huà)等。（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé) 。（六安市立醫(yī)院行政管理制度——院長(zhǎng)接待日制度）制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng) 。（電梯內(nèi)）一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員 。（24小時(shí)通暢2166）投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴 、專(zhuān)職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。人。（★），吳忠鈺。6 Y 、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn) 和考試，有獎(jiǎng)罰措施 。（）。（院長(zhǎng)培訓(xùn)班）c．獎(jiǎng)罰措施。（見(jiàn)醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）。（見(jiàn)醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）【B】符合“C”，并 “首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門(mén)處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴 協(xié)調(diào)處置機(jī)制。、職能部門(mén)職責(zé)。（見(jiàn)醫(yī)療糾紛投訴接待和處理程序）。（醫(yī)務(wù)處對(duì)面會(huì)議室。）、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 ，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào) 會(huì)。（1月份，4月份，少7月份）。 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 【C】在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行 、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊，“查對(duì)制度” 至少同時(shí)使 飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核 患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的 、方法及核對(duì)程序。已下載 見(jiàn)補(bǔ)充材料（患者實(shí)施正確的操作。★），如姓名、年齡、出生年月、年齡、病7 歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。、性別、床號(hào)3種方式識(shí)別。見(jiàn)以上制度?！綛】符合“C”，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行 查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。 見(jiàn)補(bǔ)充材料 【A】符合“B”，并 。 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。、醫(yī)務(wù)處進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。b． 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 【C】有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng) 。險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★） 《手術(shù)安全核查制度及流程》 《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程》8 Y “三步安全核查”，并正確記錄：《手術(shù)安全核查制度》（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查 由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容?！妒中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》 。 【B】符合“C”，并 ，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部 門(mén)的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。（手術(shù)安全核查，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度發(fā)文含內(nèi)科、門(mén)診）≥95。 已達(dá)標(biāo)（具體體現(xiàn)在病案中院感調(diào)查表）【A】符合“B”，并 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（） 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 【C】醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng) 。中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān) ，各醫(yī)務(wù)人員熟悉該洗手程序。要求。（★）（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。9Y 、圖示。 100。a．手術(shù)室外科洗手操作正確率100，抽查相關(guān)醫(yī)務(wù)人員 【B】符合“C”，并 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。、檢查、總結(jié)、反饋 已下載 見(jiàn)補(bǔ)充材料 ≥90。 【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95。 建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。 【C】嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制 “危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)度與流程。（★）“危急值”。（通知各科）10 Y 、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做 好記錄。（通知各科）、處置并記錄。（通知各科）【B】符合“C”，并 信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā) 出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。，可以自動(dòng)識(shí)別 【A】符合“B”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。、報(bào)告處理（詳見(jiàn)各科室報(bào)告流程） 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。 【C】有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不 （不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。良）事件的制度與工作流 《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度》文檔程。（★）（08，《醫(yī)療安全管理》、各臨床科室專(zhuān)門(mén)成立醫(yī)療安全管理小組，發(fā)11 Y 生醫(yī)療不良事件首先科室調(diào)處，醫(yī)院專(zhuān)家委員會(huì)每季度對(duì)醫(yī)療安全不良事件討論及 分析，有防患預(yù)案）。，課件，培訓(xùn)，考核 ≥10 件。 報(bào)告表下發(fā)各科室 未收集 【B】符合“C”，并 、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。 、分析、處理、防范措施 （不良）事件。 ≥15 件。 但數(shù)量不足 ≥95。、考試【A】符合“B”，并 （不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。 ≥20 件。 （不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。 有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開(kāi)展網(wǎng)上報(bào)告工作。 【C】有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員 。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。參加“醫(yī)療安全（不良）事 ，08 《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度》件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告 《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。