【正文】 議，使本科職工認識到二甲復審工作的重要性，增強自覺性，從而為二甲復審奠定堅實的基礎。（三）認真學習《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細則》中有關本科室的各類指標。科室負責人及二甲復審小組成員首先深刻學習和領會標準，吃透精神，隨后組織科室成員逐條學習、逐條領會，各述已見，發(fā)揮群策群力，已達正確解讀細則標準。同時，組織科室人員進行學習講解，根據(jù)具體情況采取走出去或邀請有關專家來院進行講解，幫助大家理清思路，找準問題，明確重點和方向，有的放矢的做好各項準備工作。（四）各科室按照《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細則》中要求逐條梳理認真理解，科室主任就是責任人,按照“誰主管、誰負責、講實效、重實績”的原則實行目標、責任追究制管理，要求各各科室主任切實肩負起“第一責任人”職責，限時組織實施，確保各自科室有計劃、有步驟的按期完成任務，整體推進醫(yī)院二甲復審工作。（五）各科室根據(jù)評審細則，詳細制定出切實可行的階段性目標上報門診部和醫(yī)院，門診部加強督促檢查，隨時收集各方意見，及時向分管院長匯報。并不斷的進行自查，出現(xiàn)問題或不足及時整改，對于未能按期完成階段性目標任務的科室和個人將全院通報批評，并對責任人給予處罰。二、實施步驟（一）2月12月11日科室成立二甲復審小組，學習《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細則》，分解任務，落實責任。（二）2月11日2月25日召開科室會議，組織學習或專題講座，力爭達到人人掌握標準。（三）2月25日3月4日各科室根據(jù)評審細則要求，整理出所需準備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），并制定出各自階段性目標上報門診部和醫(yī)院。（四）3月33月18日 全面規(guī)范建立健全科內質量管理組織和質控小組完善各項管理制度和崗位職責制定各種規(guī)范操作規(guī)程落實各項應急預案和危急值報告程序上報門診部統(tǒng)一整理裝訂、印發(fā)。（五）3月18日4月29日 全面實施階段各科室按照制度與規(guī)范要求，全面開展二甲復審準備詳細作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管?？剖壹皶r匯報，加強督導檢查、定期通報。（六）4月295月12日 自查階段門診部組織相應人員全面檢查科室整理出檢查出現(xiàn)的問題，及時上報醫(yī)院下發(fā)整改通知（七）5月12日6月31日整改階段各科室根據(jù)整改通知全面整改，然后接受醫(yī)院初評，并根據(jù)初評結果再進行整改。第五篇：醫(yī)院二甲復審核心制度 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務。 【C】主要承擔常見病、多發(fā) 、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與病、部分疑難病的診療工 處置能力。作?？商峁?24 小時急診 、技術梯隊及處置能力，詳詢醫(yī)務處診療服務。（★），承擔本區(qū)域急危重癥的診療。1Y 、保健、康復獨立設置。，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥 醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2。 24 小時急診診療服務。 【B】符合“C”，并 ＞3。 ≥30。 （含 CT、超聲）可提供 24 小時急診診療服務。 【A】符合“B”，并 ≥5。 ≥40。 【C】編制各類應急預案。（★），明確應對不同突發(fā)公共事件2 的標準操作程序。 b．對不同突發(fā)事件有相關標準操作程序 （2008）18號文件 ，明確在應急狀態(tài)下各個 部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。 、應急行動程序。，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。（已下載）b．具有人員、應急物資、應急通訊工具 【B】符合“C”，并 編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門 和本崗位相關職責與流程。 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。 根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責。 【C】政府指令的受援的二級醫(yī)受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院院，應將“達標工作”任務 工作計劃，有實施具體的方案。作為院長目標責任制與醫(yī) 。（咨詢王園媛，省立醫(yī)院，對口支援）院工作計劃，有實施方有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。案，專人負責。（★） 詳詢醫(yī)務處3 Y相關人員熟悉實施方案的相關內容?！綛】符合“C”，并 用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。沒有（2）開展 24 小時連續(xù)性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫(yī)療急救服 務網(wǎng)絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。沒有 【A】符合“B”，并 。？？？？ （顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需 要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診 治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。？？？？ 【C】對急性創(chuàng)傷、急 農藥中毒、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性診分娩、急 急性心肌梗死、顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時性腦卒中、急性顱腦損傷、限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。高危妊娠孕產婦等重點病 ，技術、設施提供支持（已下載）見補充材料種的急診服務流程與服務 （包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥時限有明文規(guī)定，能落實到 劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、位。（★）有效的救治。4 ，能夠確?；颊攉@得及時有效的救治 。（已下載）【B】符合“C”，并 。 ，措施落實到位。 ，對存在問題與缺陷有改進措施。 【A】符合“B”，并 危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。 【C】患者及其近親屬、授權委托人 。對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī) 。（有關尊重患者隱私權、民族習慣和宗教信仰的有關規(guī)定）療風險等具有知情選擇的權 。（病案中的知情同意書）利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務 ，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)人員履行告知義務。（★）療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。5 Y 。病案中體現(xiàn)（不同病種各異通知各科要有不用的診療方案記 錄）。（）【B】符合“C”，并 、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現(xiàn)。（在病案中充分體現(xiàn)）（知情同意書要有患者的意見不能僅有簽字。）、檢查、總結、反饋，有改進措施。（病案檢查中體現(xiàn)）【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。（01） 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。 【C】貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法 、意見箱、投訴電話等。（試行）》，實行“首訴負責 。（六安市立醫(yī)院行政管理制度——院長接待日制度）制”，設立或指定專門部門統(tǒng) 。（電梯內）一接受、處理患者和醫(yī)務人員 。（24小時通暢2166）投訴，及時處理并答復投訴 、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。人。（★），吳忠鈺。6 Y 、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓 和考試，有獎罰措施 。（）。（院長培訓班）c．獎罰措施。（見醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）。（見醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）【B】符合“C”，并 “首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴 協(xié)調處置機制。、職能部門職責。（見醫(yī)療糾紛投訴接待和處理程序）。（醫(yī)務處對面會議室。）、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并 ，各科科主任均應參加通報 會。（1月份，4月份，少7月份）。 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 【C】在診療活動中，嚴格執(zhí)行 、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊，“查對制度” 至少同時使 飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓用姓名、年齡兩項等項目核 患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。對患者身份，確保對正確的 、方法及核對程序。已下載 見補充材料（患者實施正確的操作。★），如姓名、年齡、出生年月、年齡、病7 歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。、性別、床號3種方式識別。見以上制度?！綛】符合“C”，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行 查對制度，識別“患者身份”。 見補充材料 【A】符合“B”，并 。 、檢查、總結、反饋，有改進措施。、醫(yī)務處進行督導、檢查、總結、反饋。b． 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。 【C】有手術安全核查與手術風 。險評估制度與流程。（★） 《手術安全核查制度及流程》 《手術風險評估制度與流程》8 Y “三步安全核查”，并正確記錄：《手術安全核查制度》（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查 由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容?！妒中g風險評估表》 。 【B】符合“C”，并 ，支持在手術室之外的內科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。（手術安全核查，風險評估制度發(fā)文含內科、門診）≥95。 已達標（具體體現(xiàn)在病案中院感調查表）【A】符合“B”，并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（） 醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。 【C】醫(yī)護人員在臨床診療活動 。中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關 ，各醫(yī)務人員熟悉該洗手程序。要求。（★）（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。9Y 、圖示。 100。a．手術室外科洗手操作正確率100，抽查相關醫(yī)務人員 【B】符合“C”，并 、檢查、總結、反饋，有改進措施。、檢查、總結、反饋 已下載 見補充材料 ≥90。 【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95。 建立“危急值”評價制度。 【C】嚴格執(zhí)行“危急值”報告制 “危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認度與流程。（★）“危急值”。（通知各科）10 Y 、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做 好記錄。（通知各科）、處置并記錄。（通知各科）【B】符合“C”，并 信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā) 出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。，可以自動識別 【A】符合“B”，并 有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。、報告處理（詳見各科室報告流程） 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。 【C】有主動報告醫(yī)療安全（不 （不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。良）事件的制度與工作流 《醫(yī)療安全不良事件報告制度》文檔程。（★）（08，《醫(yī)療安全管理》、各臨床科室專門成立醫(yī)療安全管理小組，發(fā)11 Y 生醫(yī)療不良事件首先科室調處，醫(yī)院專家委員會每季度對醫(yī)療安全不良事件討論及 分析，有防患預案）。，課件，培訓，考核 ≥10 件。 報告表下發(fā)各科室 未收集 【B】符合“C”，并 、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。 、分析、處理、防范措施 （不良）事件。 ≥15 件。 但數(shù)量不足 ≥95。、考試【A】符合“B”，并 （不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 ≥20 件。 （不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。 有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。 【C】有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員 。對不良事件呈報實行非懲罰制度。參加“醫(yī)療安全（不良）事 ，08 《醫(yī)療安全不良事件報告制度》件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告 《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。