【文章內容簡介】 公室聯(lián)系，以便于在創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的過程中持續(xù)改進我們的工作。附：臨床科室管理文檔規(guī)范細則： 1號文件盒：科室概況①科室介紹（應包括科室床位數(shù)、醫(yī)護人員結構及科室工作開展情況）。②科室中長期發(fā)展規(guī)范。③科室每年工作計劃；工作總結（以上材料按年份進行歸檔）。必須包括2013年和2014年。④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務目標管理責任書。⑤科室制定的獎懲制度。2號文件盒：技術檔案及相關復印件（執(zhí)業(yè)資格）本科室所有衛(wèi)生技術人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、特種專業(yè)技術崗位上崗證、具有毒麻處方權的醫(yī)師名單；擔任各類專業(yè)學術委員會職務的聘任證書復印件。3號文件盒：交接班記錄本交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊醫(yī)師）簽字。內容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫內容不能漏項，不能寫“無特殊交班。” 4號文件盒：疑難病例討論記錄盒對診斷不明確或療效不佳的病人進行疑難病例討論，內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見（發(fā)言順序）及主持人小結意見等。5號文件盒：死亡討論記錄盒凡死亡病例，應在患者死亡一周內進行死亡病例討論。討論內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等，主持人小結中必須有經(jīng)驗教訓的記錄。6號文件盒:術前討論記錄盒 應有：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《術前術后討論制度》②術前討論記錄（記錄要求見《醫(yī)療核心制度》）③大手術登記7號文件盒：危急值登記盒①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報告相關規(guī)定》、《危急值報告制度》②危急值報告制度管理小組 ③危急值報告登記本 ④職能部門的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進記錄包括培訓記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄（2）上級下發(fā)的相關文件（3）臨床路徑小組成員及分工表（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進記錄 培訓、簽名、課件—：（有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序明示。將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質量管理的重要內容。指定部門負責上述工作。（C)明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調機制。（B)有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質量管理工作”是由院長或業(yè)務副院長主持下實施的。（A）至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于5個病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術治療。(4)第一診斷為膽總管結石行膽總管切開取石術+T管引流術。(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）術。(6)第一診斷為腎結石行經(jīng)皮腎鏡碎石術（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內固定術。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術。(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定術。(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術。有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程（C)按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫(yī)院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于7個病種的臨床路徑管理。（B)單病種覆蓋病種應包含本細則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。（A)）9號文件盒：不良事件上報登記盒(1)目錄（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員上報不良事件。（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對的持續(xù)改進。（2）上級下發(fā)的相關文件（3）不良事件上報管理小組成員及分工表（4）不良事件上報登記本（5）職能部門的監(jiān)管記錄（6）科室的持續(xù)改進記錄 培訓、簽名、課件10號文件盒：質控與質控小組活動記錄盒質控小組作為科室總活動小組另外增加成立以下小組：醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求管理制度小組職責小組組織成員及分工工作計劃培訓內容簽到活動記錄對應職能科室監(jiān)管評價整改每季度一次監(jiān)管評價、每月小組自評檢查 文件夾1：各科室醫(yī)療質量管理方案、各科室醫(yī)療質量管理小組、科室質控小組成員名單（包括醫(yī)療質控小組、病案質控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責、各管理小組人員分工。各小組要有計劃、活動內容及簽名文件夾2：質控小組工作記錄本：主要包括科室質控小組對本科室核心制度落實、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:一、科室每月1次質控會議記錄：包括醫(yī)療質量、安全、病案質量、院感、輸血、護理、藥劑等方面，內容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求?？剖颐吭聵I(yè)務工作開展統(tǒng)計指標記錄：（接受質量管理相關技能培訓（C)，有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%（B),應用質量管理技能開