【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 公室聯(lián)系，以便于在創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的過(guò)程中持續(xù)改進(jìn)我們的工作。附：臨床科室管理文檔規(guī)范細(xì)則： 1號(hào)文件盒：科室概況①科室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開(kāi)展情況）。②科室中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)范。③科室每年工作計(jì)劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進(jìn)行歸檔）。必須包括2013年和2014年。④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)。⑤科室制定的獎(jiǎng)懲制度。2號(hào)文件盒：技術(shù)檔案及相關(guān)復(fù)印件（執(zhí)業(yè)資格）本科室所有衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)、職稱證書(shū)、特種專業(yè)技術(shù)崗位上崗證、具有毒麻處方權(quán)的醫(yī)師名單；擔(dān)任各類專業(yè)學(xué)術(shù)委員會(huì)職務(wù)的聘任證書(shū)復(fù)印件。3號(hào)文件盒：交接班記錄本交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊(cè)醫(yī)師）簽字。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過(guò)程，交班時(shí)情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫(xiě)內(nèi)容不能漏項(xiàng)，不能寫(xiě)“無(wú)特殊交班?！?4號(hào)文件盒：疑難病例討論記錄盒對(duì)診斷不明確或療效不佳的病人進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)（發(fā)言順序）及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。5號(hào)文件盒：死亡討論記錄盒凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等，主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的記錄。6號(hào)文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應(yīng)有：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《術(shù)前術(shù)后討論制度》②術(shù)前討論記錄（記錄要求見(jiàn)《醫(yī)療核心制度》）③大手術(shù)登記7號(hào)文件盒：危急值登記盒①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報(bào)告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報(bào)告制度》②危急值報(bào)告制度管理小組 ③危急值報(bào)告登記本 ④職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進(jìn)記錄包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號(hào)文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄（2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評(píng)估記錄本（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表（10）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件—：（有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。指定部門(mén)負(fù)責(zé)上述工作。（C)明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門(mén)間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。（B)有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持下實(shí)施的。（A）至少按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療。(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)。(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)。(6)第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。(8)第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥行椎間盤(pán)切除術(shù)。(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。(10)第一診斷為高血壓腦出血行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程（C)按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個(gè)病種的臨床路徑管理。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。（A)）9號(hào)文件盒：不良事件上報(bào)登記盒(1)目錄（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件。（三）對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)的持續(xù)改進(jìn)。（2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件（3）不良事件上報(bào)管理小組成員及分工表（4）不良事件上報(bào)登記本（5）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄（6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件10號(hào)文件盒：質(zhì)控與質(zhì)控小組活動(dòng)記錄盒質(zhì)控小組作為科室總活動(dòng)小組另外增加成立以下小組：醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求管理制度小組職責(zé)小組組織成員及分工工作計(jì)劃培訓(xùn)內(nèi)容簽到活動(dòng)記錄對(duì)應(yīng)職能科室監(jiān)管評(píng)價(jià)整改每季度一次監(jiān)管評(píng)價(jià)、每月小組自評(píng)檢查 文件夾1：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單（包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責(zé)、各管理小組人員分工。各小組要有計(jì)劃、活動(dòng)內(nèi)容及簽名文件夾2：質(zhì)控小組工作記錄本：主要包括科室質(zhì)控小組對(duì)本科室核心制度落實(shí)、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:一、科室每月1次質(zhì)控會(huì)議記錄：包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護(hù)理、藥劑等方面，內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎(jiǎng)懲記錄、科室整改情況、對(duì)科室自身工作下一步要求?？剖颐吭聵I(yè)務(wù)工作開(kāi)展統(tǒng)計(jì)指標(biāo)記錄：（接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)（C)，有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%（B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)