【文章內(nèi)容簡介】 審標準評審要點4．7．5．2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（★）【Ｃ】1．有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。2．患者在復蘇室內(nèi)的監(jiān)護結果和處理均有記錄。3．轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者 Steward 評分），評價結果記錄在病歷中。4．有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5．準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部門進行檢查、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒒颊叩谋O(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率 100%。第二十二款（P 67）八、急診管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4．8．4 實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。4．8．4．3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度。2．有明確的會診時限規(guī)定。3．相關科室與人員均能知曉與遵循?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質量。第二十三款（P 69）九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4．9．1 ．1 重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（★）4．9．1．1．1重癥醫(yī)學科布局、設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。【Ｃ】1．重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本設備要求。2．信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞?！荆隆糠稀埃谩保?．重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米，最少配備一個單間。2．有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。【Ａ】符合“Ｂ”，并重癥醫(yī)學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。4．9．1．1．2重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求?！荆谩?．重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例 2%～5%。2． 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 0．8∶1， 護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 2．5～3∶1。3．保持適宜的床位使用率，每天至少應保留 l 張空床以備應急使用。4．醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例大于 5%且小于 8%。2．科主任具有副高級專業(yè)技術職務任職資格。3．護士長具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格?！荆痢糠稀埃隆保?．重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例達到 8%。2．科主任具有主任醫(yī)師資格。第二十四款（P 70）九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4．9．2 有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。4．9．2．1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）【Ｃ】1．有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。2．有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3．對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4．有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。5．有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6．有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?．科室內(nèi)有定期質量評價。2．主管部門履行監(jiān)管職責?！荆痢糠稀埃隆保?．轉入轉出患者與標準的符合率≥90%。2．抗菌藥物合理使用率≥90%。3．疾病嚴重程度評估率達 100%。第二十五款（P 92）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4．15．5 醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4．15．5．1抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（★）【Ｃ】1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4 次/年。3．有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。4．對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告。2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標?！荆痢糠稀埃隆?，并1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的結果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預前后分析報告，體現(xiàn)改進效果。第二十六款（P 92）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4．15．5 醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4．15．5．2根據(jù)《指導原則》結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★）【Ｃ】1．有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術支持。3．有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每 6 個月一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監(jiān)控和干預，臨床應用基本合理。2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。3．藥學部會同醫(yī)務處、質量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方 100 張、住院病歷 30 份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改?！荆痢糠稀埃隆?，并抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。第二十七款（P 93)十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4．15．5 醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4．15．5．3落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定。（★）【Ｃ】1．手術室管理規(guī)范，認真落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》，做好感染預防控制工作。2．有圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規(guī)定，對各類手術圍術期預防性應用抗菌藥物進行規(guī)范管理。3．對外科系統(tǒng)圍術期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并Ⅰ類切口（手術時間≤2 小時）手術，預防性抗菌藥物使用率≤30%。【Ａ】符合“Ｂ”，并“圍術期預防感染”規(guī)范，符合指導原則等要求。第二十八款（P 93）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4．15．5 醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4．15．5．4加強抗菌藥物購用管理。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督?！荆痢糠稀埃隆保⒏鶕?jù)監(jiān)督結果，分析、改進工作，無違規(guī)購用。第二十九款（P 93）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4．15．6 有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。4．15．6．1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。（★）【Ｃ】1．有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2．醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。3．發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4．將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。2．對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。第三十款（P 9394）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4．15．6 有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。（★）【Ｃ】1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定。2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。2．應急藥品具有可及性和質量保證