【文章內容簡介】 評估、手術前評估、麻醉風險評估、危重病人評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估，手術后評估、出院前評估等 。 三 、評估項目、內容： 綜合病人年齡、生命體征（血壓、呼吸頻率、必要時氧分壓、氧飽和度、心率、神志）、臨床特點、影像檢驗資料（所有能獲取的資料）、 會診意見，并通過一些評分工具（如急性病或慢性病的 APII評分標準）， 對病人的 診斷 、病情嚴重程度、全身狀況 、營養(yǎng)狀況、手術的風險、可能的預后 等做出綜合評估 。所以理論上應有上述方面的描述：診斷 、病情嚴重程度、全身狀況 、營養(yǎng)狀況、手術的風險、可能的預后和依據(jù)，并須有 明確病人最緊急或重要的治療需求。 四 、評估的準備： 資料不全時應盡快完成必要的檢查資料和相關內容如會診等。緊急狀況下應完成必備的生命體征的資料， 對院外信息必須在病人入院后經可靠性核實后方可使用。 總之，不能沒有客觀依據(jù)很草率的評估，努力鍛煉綜合分析能力。 五 、評估的時限： 在緊急情況下，病人的初次醫(yī)療評估可能僅限于對病人顯而易見的需求 （如是否需要立即住院、搶救、手術、轉送 ICU 、轉診等 ）和狀況 (病情危險程度 )的評估。 當手術前沒有時間為急診手術病人記錄完整的病史和體檢時，在病歷中必須有一個包含術前診斷的簡要病情記錄 （特指一些需急送手術室的創(chuàng)傷休克病人） 。 初次醫(yī)療評估結果在病人入院后 24小時內、或根據(jù)病情需更短的時間內完成。 、 手術、介入治療前應完成初次評估記錄。 危重 期病人每天一次進行評估，包括周末。 ，以判斷病人對治療的反應及調整醫(yī)療方案，或確定出院、或轉院。 ，每月一次病情再評估。 六 、評估人的資歷： 執(zhí)行病人評估工作的應是在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或是經醫(yī)院授權的其它崗位衛(wèi)生技術人員。它要求評估者受過專業(yè)教育、訓練，具有專門的知識和技能。因此，對進行各種評估的人員的資格要求和職責必須以書面形式加以規(guī)定。特別要對那些進行急診病人評估或護理評估的人員資格進行明確規(guī)定。 對疑難危重病人診療的決策，起到重要影響的評估結果，上級醫(yī)師有責任進行確認。 七 、記錄的文件格式 總體要求：以單獨的形式進行記錄 。在病程記錄中應 另起一行 。 應包含內容：見評估項目、內容。書寫要求 如下： 急診、留觀病人 ：急診以病程錄的形式；留觀應在留觀記錄上書寫 。 首次住院病人 ：應在首次病程錄后單獨記錄。 需緊急手術病人 ：應在首次病程錄后或手術前病程上單獨記錄。 擇期 手術風險評估病人： 應單獨制表，即手術病人風險評估表。 再評估病人： 病程錄中，單獨記錄。 病情變化病人： 病程錄中，單獨記錄。 病人 （或家屬）溝通 （臨床醫(yī)技科室） 溝通內容： 診療計劃 、 病情的 危重程度；預后 ；、手術的風險、手術 并發(fā)癥 ；特殊的檢查與用藥、輸血、有創(chuàng)檢查與治療等。應重視診療計劃 、預后、住院期間非手術并發(fā)癥（如深靜脈栓塞等） 的溝通。 溝通方式：口頭、書面 ?？陬^僅僅是初步的，最終必須落實到書面，才有法律效應。 溝通人員 ：一般性的內容可以授權下級醫(yī)師，重要的內容或涉及糾紛的應上級醫(yī)師出面溝通。 報告制度 ：重要內容、涉及糾紛的內容根據(jù)情況應主動向醫(yī)療主管部門匯報。 病歷書寫質量 （臨床科室 、醫(yī)療部 ） 病史質量由 病案 管理 委員會 負責。委員會有工作條例，每季一次會議，有記錄。職責為 制 定病歷書寫、管理、使用等制 度和規(guī)范。 對 病史 質量進行評價分析 ，建立病史質量考核辦法。 科室每月自查病史，并上報醫(yī)療部?？剖矣凶晕以u價及整改措施。 病案管理委員會每月組織人員對現(xiàn)病史、終末病史進行檢查，一般不低于 10%的比例。 重點是疑難、危重、死亡、重大手術、有糾紛的病史、有醫(yī)源性損傷的病史 ，注重內涵。 每月的病史檢查 納入 科室 考核 ，有個人的獎罰措施。 對 重點科室 、 重點個人有 督查名單及 對應的措施，對持續(xù)不改進者有嚴厲措施。 病史書寫及記錄符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。 藥 物 的規(guī)范使用 （臨床科 室 、 醫(yī)療部、 藥劑科 ） 執(zhí)行處方管理規(guī)定， 處方項目齊全，字跡清晰，使用藥品通用名，給藥途經、用法和劑量正確。 嚴格執(zhí)行門診處方藥品用量規(guī)定；嚴格執(zhí)行麻醉、精神藥品使用規(guī)定； 嚴格執(zhí)行醫(yī)保 用藥 政策規(guī)定 。 嚴格實行本院“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，不得越級開藥。 嚴格實行 本院“ 補液規(guī)定 ”。 認真學習 本院細菌耐藥情況分析，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物 的 使用 。 醫(yī)師、藥師、護師及其他醫(yī)護人員應相互配合對病人用藥情況進行監(jiān)測。 有藥物不良反應及時上報 ， 嚴重的藥物不良反應有原始記錄和處理程序。 科室管理小組應有專人負責藥物的規(guī)范使用，每月自查與評價，自查項目、內容 應全面 ，自查結果與改進措施應上報醫(yī)療管理部門。有記錄與改進案例。 主管部門應制定藥品監(jiān)控 重點項目、重點監(jiān)控科室 ，可 每半年 或一年調整，監(jiān)控項目應包括抗菌素、輔助藥物、 中 成 藥 、中藥針劑、 補液 等 方面。 圍術期預防性使用抗菌素應作為重點。 醫(yī)療、藥學管理部門，臨床科室全體醫(yī)務人員知曉相關藥事法律、法規(guī)和規(guī)章。 出院康 復指導 （臨床科室） 出院指導內容全面，包括出院后注意事項，用藥、營養(yǎng)、康復訓練指導等信息。 嚴格執(zhí)行隨訪制度， 采 用定期、 預約、門診的形式隨訪。 由 主治醫(yī)師或 副主任醫(yī)師進行首次隨訪治療。 每位出院病人有出院小結，內容記錄完整，并能為社區(qū)治療提供治療建議。 手術資格準入與分級管理 （手術科室 、醫(yī)療部 ） 建立手術醫(yī)師資格分級授權管理制度 和 定期能力評價與再授權 制度。 科室應成立技術專家小組，嚴格評價授權。 分級授權情況需上報醫(yī)療部審核登記。 手術醫(yī)師嚴格按照授權權限開展手術 ，手術室有各科手術授權表。 職能部門 定期督查 手術醫(yī)師執(zhí)行情況。 圍術期管理 （手術科室 、醫(yī)療部 ） 手術質量管理 制度： 手術科室有完善的規(guī)章制 度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。 實施病情評估與手術風險評估， 制定手術治療計劃 /方案。包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。 醫(yī)院 建立重大手術報告審批制度與流程 ，科室在此基礎上增訂細則，如重大手術的內容等。 完善術前檢查、術前討論、術前小結、術前告知書等記錄。 落實 “手術部位識別標示”， 規(guī)定統(tǒng)一記號，標記手術部位，尤其涉及雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，并讓患者參與。 建立與完善急診手術管理制度與流程。 手術科室有質量管理團隊 （小組），由科主任、護士長與具備資質的人員組成。 定期評價手術質量和 “手術安全核查與手術風險評估制度” 執(zhí)行情況 。 必須 有并發(fā)癥預防和控制 的防范措施，應 包含深靜脈栓塞 、 肺栓塞、 腦梗塞、心力衰竭、呼吸衰竭 、導管相關性感染等。應有培訓 記錄。 大型手術 常規(guī) 有“深靜脈栓塞”預防醫(yī)囑。 手術主刀醫(yī)師或一助在術后 24 小時內完成手術記錄與術后首次病程錄，包括假體材料、器材植入記錄，變更術式理由，上級醫(yī)師意見、告知患方術式 變更情況、術后診斷等。 1 手術離體組織病理學檢查，明確術后診斷 。 1 術后 生命指標監(jiān)測、 治療、觀察與護理計劃記入病史， 由手術醫(yī)師或手術者授權醫(yī)師開具醫(yī)囑。 1 病理報告與術后診斷不一致時，需進行病例討論，結果有記錄。 1有重大手術或高危手術 術后病情再評估 制度 ，擬定術后康復、或再手術、或放化療等。 1 醫(yī)療監(jiān)管部門應建立 有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋控制體系和相關制度。 1 醫(yī)療監(jiān)管部門 將“非計劃再次手術”作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權重要依據(jù) ， 有年度匯總分析記錄。 1醫(yī)療監(jiān)管部門 有 圍術期 監(jiān)管的措施與改進意見。 對 重大手術、 非計劃再次手術 、 醫(yī)源性 手術 損傷 病例 、外院專家手術有監(jiān)管記錄。 1 提倡“手術不良事件無責上報制度”，記錄并定期整理分析。 麻醉與鎮(zhèn)疼 （麻醉科） 一、 科室管理和人員資質 建立科室質量管理小組，開展質量管理工作，有質量評價和分析記錄（每季度 1次）。 制定科室各項規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范。 麻醉科主任具副高以上職稱。麻醉醫(yī)師須經崗位培訓，考核合格并具中級以上職稱方能獨立實施。全麻由主治醫(yī)師以上主持執(zhí)行。 執(zhí)行手術安全核查與風險評估制度，將麻醉并發(fā)癥預防控制作為科室質量管理重點內容。 制定 主動報告 麻醉 醫(yī)療安全（不良）事件與 隱患缺陷的制度與流程 ，并定期整理分析。 二、 科室設置和服務管理 1. 麻醉醫(yī)生人數(shù)與手術臺比例為 2： 1 以上。至少做到每張手術臺配 1名主治醫(yī)師以上的麻醉專職人員。 2. 實施麻醉藥品管理制度，相關記錄完善。 3. 制定手術用血制度與流程，術中用血手續(xù)齊全，由醫(yī)務人員領用，確保手術用血合理、安全。 三、 病情評估和風險評估管理 制定麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度、程序與書寫標準。 由具資質的麻醉師進行風險評估，制定麻醉計劃 /方案。對高風險擇期手術的麻醉進行麻醉前討論。 執(zhí)行麻醉前訪視、告知、術后隨訪制度，訪視率 100%。 四、 麻醉與鎮(zhèn)痛管理 1. 制定麻醉與鎮(zhèn)痛操作分級與授權管理相關制度。 2. 落實麻醉前與患方有效溝通，告知麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛有關風險、利弊和其它可供選擇方案，并簽署知情同意書。 3. 麻醉全過程記入病歷 /麻醉單。麻醉意外、并發(fā)癥處理，麻醉方法變更須經上級醫(yī)師同意。有麻醉效果評定記錄。 五、 麻醉復蘇管理 1. 麻醉后復蘇室床位與手術臺比≥ 1： 3。 2. 每張復蘇室床位配備吸氧、監(jiān)護設備（包括無創(chuàng)血壓和指末氧飽和度），復蘇室配置搶救用藥和呼吸機≥ 1臺。 3. 麻醉復蘇室須配備足夠數(shù)量的醫(yī)護人員，至少有 1位主治以上的麻醉醫(yī)生。 4. 病員收入和轉出 麻醉復蘇室按制度要求，實施規(guī)范的全程觀察，記錄完整、正確 。 六、 鎮(zhèn)痛治療管理 1. 有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療指南或常規(guī)。 2. 醫(yī)師掌握操作規(guī)程與程序，使用合格的鎮(zhèn)痛治療器材與藥品，記錄鎮(zhèn)痛治療效果。 門診管理 （醫(yī)療部） 有門診管理制度。 合理調配醫(yī)療資源， 臨床醫(yī)技科室有高峰期間人員應急方案與措施。 門辦 做好門診 科室與 輔助科室 之間 的協(xié)調 工作 。 門診布局、服務環(huán)境和就診程序： （ 1） 門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求 。 （ 2） 實施分層掛號、收費，掛號、收費通柜 。 掛號、劃價、收費、取藥、 采血等服務窗口的數(shù)量與門診工作流量相適應，并可及時調整。 （ 3） 有 縮短候診時間的 標準和 具體 應對 措施 并實施 。 （ 4） 試行 用網絡、短信告知患者檢查結果。 （ 5） 70歲以上老年人和重病人能獲得優(yōu)先診療。 （ 6） 為病人提供康復服務。 （ 7） 有咨詢服務臺、便民服務中心和預約中心，各窗口服務標示清晰。有專人服務。 （ 8） 門診應“一人一診室 。 門診科室設置和醫(yī)師配置： （ 1） 門診 科室設置和 醫(yī)師配置合理，中醫(yī)門診專業(yè)≥ 3 個。 （ 2） 門診副高以上醫(yī)師（包括普通、?？?、專家門診）的比例≥ 60%，外院進修人員占門診醫(yī)師的比例 20%，內、外、婦、兒、中醫(yī)等科門診每周 5天有高級職稱醫(yī)師出診。 門診質量管理制度： （ 1） 門診各項規(guī)章制度齊全， 崗位職責明確。 （ 2） 普通門診、專科門診、專家門診職責明確，落實首診負責制。 普通門診 3 次確診率≥ 97%。 建立門診醫(yī)療文書質量管理制度和監(jiān)控措施， 門辦組織 定期檢查門診病歷和處方，及時通報整改 ， 每月一次 ，并納入科室考核當中。 應設立重點監(jiān)控科室 及個人 。 提倡 “ 門診安全（不良）事件無責上報制度 ” 急診管理與持續(xù)改進 一、 科室設置和布局 急診科 獨立設置， 布局符合衛(wèi)生部《急診科建設 與管理指南（試行）》的要求， 醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求。 急診搶救與檢查半徑距離短，手術室、 ICU 等院內緊急救治通道標識明顯?！熬G色通道”暢通。 設置急診搶救室、急診 手術室和重癥監(jiān)護室。搶救室每床面積不少于 12 平方米。 二、 人員資質與配置 1. 急診醫(yī)務人員經專業(yè)培訓，達到《急診醫(yī)師、護士技術和技能要求》， 有考核記錄。 2. 科主任具副高以上職稱 ,護士長具主管護師以上職稱和 2 年以上急診護理工作經驗。 3. 急診科醫(yī)師、護士梯隊結構合理。固定的醫(yī)師 /護士人數(shù)不少于在崗醫(yī)師 /護士人數(shù)的 75%。 醫(yī)師由 畢業(yè) 3年以上并 取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》的本院醫(yī)師擔任（本科畢業(yè) 3年內不得獨立當班）。 急診搶救由主治醫(yī)師以上人員主持。 搶救室醫(yī)護人員能熟練使用各種搶救設備，掌握心肺復蘇三階段的 ABCD 四步法技能。 三、 科室質量