【文章內(nèi)容簡介】 全管理培訓計劃并實施。對本科室質(zhì)量與安全管理指標進行資料收集和分析，運用質(zhì)量管理方法與工作進行持續(xù)質(zhì)量改進。每月對科室質(zhì)量與安全進行檢查（不少于一次），對相關(guān)質(zhì)控指標進行分析，提出整改意見并在全科通報?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組各項工作要做到有記錄，并定期向醫(yī)院反饋本科室質(zhì)量控制工作。三、臨床路徑的定義是什么？答：臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立的一套標準化診療、護理模式與程序。臨床路徑以循證醫(yī)學證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費用為主要目的。相對于臨床診療指南而言，臨床路徑針對特定疾病的診療全流程，重點關(guān)注診療過程中診療行為的規(guī)范性和時間順序性、各科室間的協(xié)同性、以及診療的結(jié)果，其內(nèi)容更簡潔、操作性更強，是醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、促進科室協(xié)作的重要手段。四、質(zhì)量管理工具的常用工具有哪些？（試列五種）答：PDCA循環(huán)、標桿管理、因果分析圖、排列圖、甘特圖、檢查表、流程圖、趨勢圖、柱狀圖、散點圖、直方圖五、醫(yī)療事故處理條例中醫(yī)療事故是如何劃分等級的？答：根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：　一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；　二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；　三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；　四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。六、病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容？答：（一）病人的健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)（二）病人的自主權(quán)（三）知情同意權(quán)（四）保密權(quán) (五) 人格權(quán)(六) 肖像權(quán)(七) 名譽權(quán) (八) 隱私權(quán)七、什么叫突發(fā)公共事件？答：突發(fā)公共事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒、嚴重水災、火災、特大車禍、爆炸事故以及其他嚴重影響公眾健康的事件。凡住院死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一天內(nèi)召開，最遲在死亡后1周內(nèi)進行；特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當日完成），并報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導。八、醫(yī)院感染定義是什么？答：醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。九、如何開展多重耐藥菌的監(jiān)測？答：(1)開展多重耐藥菌的目標性監(jiān)測。如：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。 （2)早期檢出帶菌者、嚴密監(jiān)測高危人群十、如何進行多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防和控制？答：(1)遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程(2)加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理(3)加強抗菌藥物合理使用管理(4)嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范(5)嚴格實施消毒隔離措施(6) 醫(yī)療廢物管理(7) 培訓宣教十一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則是什么？答：，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2．應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌的藥敏結(jié)果選用抗菌藥物；按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥；抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂；住院病人盡可能在開始抗菌治療前留取相應(yīng)標本進行細菌學檢查，以盡早明確病原菌和藥敏。住院病人做到有樣必采。3．抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征。4．嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用?？梢詫⒎Z酮類藥物作為腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗性治療；其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用。十二、發(fā)生銳器傷后如何積極采取補救措施？答：銳器傷后傷口緊急處理：（1） 捏住傷口近心端，以阻斷靜脈回流；（2） 立即用流動水沖洗，向傷口部位方向持續(xù)推擠，擠出傷口部位的污血，注意不要一擠一松，避免將污血倒吸入血液循環(huán)；（3） 碘伏或酒精或碘酒消毒傷口。其他處理 病人HIV（+）(1)發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早服用雙汰芝，最好在4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應(yīng)當實施預防性用藥(2)醫(yī)務(wù)人員抽血檢查AntiHIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追蹤檢查AntiHIV病人HbsAg（+）(1)醫(yī)務(wù)人員HbsAg（+）或AntiHBs（+）:不需要注射疫苗或HBIG；(2)醫(yī)務(wù)人員HbsAg（）AntiHBs（）未注射疫苗:24小時內(nèi)注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射；(3)醫(yī)務(wù)人員HbsAg（）AntiHBs（）已完成疫苗注射未產(chǎn)生抗體:24小時內(nèi)注射HBIG并補一劑疫苗；(4)醫(yī)務(wù)人員HbsAg（）AntiHBs（）正接受疫苗注射未產(chǎn)生抗體:24小時內(nèi)注射HBIG并繼續(xù)完成疫苗注射；(5)暴露后六個月、一年，追蹤HbsAg、AntiHBs。 病人AntiHCV（+）(1)醫(yī)務(wù)人員AntiHCV（+）:繼續(xù)追蹤肝功能；(2)醫(yī)務(wù)人員AntiHCV（）:注射干擾素3天，暴露后3個月、6個月、7個月、1年定期追蹤肝功能、AntiHCV。病人TP（+）:醫(yī)務(wù)人員預防注射長效青霉素,暴露后三個月追蹤TP。十三、潔凈手術(shù)室的質(zhì)量評價及監(jiān)測工作包括哪些內(nèi)容？答：潔凈手術(shù)室投入運行前，應(yīng)當經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔；潔凈手術(shù)室日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。檢測方法和標準符合相關(guān)規(guī)定；每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風口設(shè)備進行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；每月對各級別潔凈手術(shù)室手術(shù)室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄；每半年對潔凈手術(shù)室進行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評定，監(jiān)控并記錄；每半年對潔凈手術(shù)室的正負壓力進行監(jiān)測并記錄。十四、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循的原則：答：凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、粘膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；采用化學消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應(yīng)當按無菌物品儲存要求進行儲存，儲鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當立即清洗、消毒或者滅菌，進行每一項操作時應(yīng)當使用計時器控制；禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定；注水瓶及連接管采用高水平以上化學消毒劑浸泡消毒（如有效氯含量為500㎎/L的含氯消毒劑或者2000㎎/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘），消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換；每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈、干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒；工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動水洗手設(shè)施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手。十五、如懷疑急性溶血引起的輸血不良反應(yīng)應(yīng)按哪些措施和程序處理？答：，應(yīng)立即停止輸血，監(jiān)護患者。，若發(fā)現(xiàn)錯誤立即通知值班醫(yī)生處理，并通知輸血科；輸血科馬上追查另一血袋是否錯輸給別的患者。 ，及時報告給上級醫(yī)生，積極治療搶救，同時上報輸血科、醫(yī)務(wù)科。 置短紫頭管（血常規(guī)用）、5ml置長粉紅色頭管（EDTA2Na抗凝劑，供血型鑒定、交叉配血、抗體篩檢、直接抗人球蛋白試驗等用）、3ml置長綠頭管（肝素抗凝劑，供觀察患者輸血后血漿顏色用）、3ml置另一長綠頭管（肝素抗凝劑，供測定血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量等用）；留取反應(yīng)后第一次尿液。、3ml長綠頭管和血袋送輸血科、2ml短紫頭管和反應(yīng)后第一次尿液送檢驗科臨檢室、另一3ml長綠頭管送檢驗科生化室。、核對受血者及輸注血液有關(guān)信息和記錄（如:核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄），整個發(fā)配血、輸血環(huán)節(jié)有無差錯（如：查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯；查看患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血）。:輸血反應(yīng)后患者3ml長綠頭管標本和輸血前患者標本同時離心，對比輸血前后血漿顏色，判斷輸血后有無明顯的溶血現(xiàn)象。 、輸血后血標本和血袋中血樣的ABO血型和Rh（D）血型、抗體篩檢、直接抗球蛋白試驗、交叉配血試驗（包括鹽水法和凝聚胺法、抗人球蛋白法試驗）。若抗體篩檢發(fā)現(xiàn)抗體，要做抗體鑒定。若非免疫造成溶血，要調(diào)查輸血的技術(shù)。、尿常規(guī)及尿血紅蛋白（留反應(yīng)后第一次尿送檢）。、血漿游離血紅蛋白含量及血漿結(jié)合珠蛋白測定。必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5～7 小時測血清膽紅素含量。填空部分：《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》共設(shè)置6 章 67 節(jié) 634條標準與監(jiān)測指標。評審專家組分為五個組包括：管理組、臨床組、護理組、院感組、醫(yī)技組。我院的投訴電話是：3086045；門診電話預約號碼是：111181195169消防監(jiān)控中心電話是：3086938 電梯值班室：3086922醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。省級以上衛(wèi)生行政部門在對轄區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)進行評審時可以對部頒評審標準進行適當調(diào)整，但調(diào)整原則是：內(nèi)容只增不減、標準只升不降。評審不合格的醫(yī)院有 36個月 的整改期，結(jié)果只能為： 乙等 或不合格；整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當直接判定再次評審結(jié)論為 不合格 ；再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當 調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別 。追蹤評價方法學是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進行追蹤?；颊咚劳?，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當在患者死亡后４８小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至７日。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定。健康權(quán)是指公民維護自己身體組織、器官結(jié)構(gòu)完整、功能正常,免受非正常醫(yī)療目的的傷害的權(quán)利,以及維護自己的精神心理免受惡性傷害的權(quán)利。1目前我院開展臨床路徑的科室有:呼吸科、心胸外科、心血管內(nèi)科、血管外科、骨科、內(nèi)分泌科、兒科、婦產(chǎn)科八個科室。1突發(fā)事件應(yīng)急工作應(yīng)當堅持“預防為主、常備不懈”的方針。1我院將突發(fā)性公共事件設(shè)定為兩個級別的預警及相應(yīng)級別的應(yīng)急響應(yīng)。僅影響醫(yī)院部分區(qū)域或部分科室且危害較小的突發(fā)性公共事件，定為黃色預警，應(yīng)急響應(yīng)為相關(guān)部門及人員；影響醫(yī)院整體工作或危害較大的突發(fā)性公共事件，定為紅色預警，應(yīng)急響應(yīng)為全院所有部門及人員。1傳染病防治工作實行預防為主的方針，防治結(jié)合，分類管理，堅持依法管理，分級負責，做到快速準確，安全高效。1責任報告人在首次診斷傳染病病人后，立即詳細填寫傳染病登記簿和傳染病報告卡，將傳染病報告卡送交防?？剖湛ㄈ?，雙方認真校對卡片，做好簽收工作。1醫(yī)院管理的永恒主題是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 。1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)的要求對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、 病原攜帶者 、 疑似患者 的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。1DRGs譯為 （Diagnosis related Groups）疾病診斷相關(guān)分組 ，即根據(jù)年齡．疾病診斷．合并癥．并發(fā)癥．治療方式．病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的評價方法。1患者滿意度是反映患者對醫(yī)療服務(wù)的直接體驗和親身體會的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 、醫(yī)德醫(yī)風 等情況的重要指標。醫(yī)學倫理管理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核2血管相關(guān)性感染的導管管尖培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導管尖端5cm，在血平板表面往返滾動一次，細菌菌數(shù)≥15cfu/平板即為陽性。2非導尿或穿刺尿液標本細菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細菌，需考慮污染可能，建議重新留取標本送檢。2切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。2手術(shù)切口淺部和深部均有感染時，僅需報告深部感染。2經(jīng)切口引流所致器官(或腔隙)感染，不須再次手術(shù)者，應(yīng)視為深部切口感染。2移植的皮膚發(fā)生排斥反應(yīng)并伴有感染臨床證據(jù)(炎癥或膿液)，視為醫(yī)院感染。2與臍部插管有關(guān)的臍動靜脈感染應(yīng)歸于心血管系統(tǒng)感染。2微生物實驗室檢測到多重耐藥菌株，應(yīng)及時電話通知醫(yī)院感染管理科或所在科室。2臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報告或感染監(jiān)控專職人員隔離反饋單后，立即報告科主任、護士長，采取相應(yīng)的預防控制措施。如確診為醫(yī)院感染的，必須在24 小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科。供應(yīng)室對消毒、滅菌效果定期進