二、三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(編輯修改稿)
2024-09-30 18:42 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評估規(guī)那么、標(biāo)準(zhǔn)化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息喪失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，但凡病歷中要求的工程必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。 第十六頁，共四十六頁。 三、操作程序 、護(hù)理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評價(jià)。 ，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。 第十七頁，共四十六頁。 3. 用于病歷的終末質(zhì)量評價(jià)： 31 先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選 (單項(xiàng)否決共 17條〕 兩項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷 乙級病歷 三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷 或缺入院記錄者 丙級病歷 32 經(jīng)篩選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分 33 工程扣分采取累加的計(jì)分，最高不超過本表工程 的標(biāo)準(zhǔn)分值。 第十八頁，共四十六頁。 ? 34 對復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容表達(dá)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意義的加 35分。 ? 35 總分值為 100分 ? ≥90 分為甲級病案 ? ≥70 分為乙級病案 ? 69分為丙級病案 第十九頁，共四十六頁。 四、 ?標(biāo)準(zhǔn) ?的設(shè)計(jì) 評估的方法 A：單項(xiàng)否決 33項(xiàng) B：單項(xiàng)扣分 60項(xiàng) C：合 計(jì) 93項(xiàng) 第二十頁，共四十六頁。 五、評估標(biāo)準(zhǔn) 10分 15項(xiàng) ? 11. 首頁醫(yī)療信息未填寫 ? 12. 傳染病漏報(bào) ? 13. 血型書寫錯(cuò)誤 第二十一頁，共四十六頁。 病歷首頁 ? 14 主要診斷填寫錯(cuò)誤 3分 ? 15 缺科主任或三級醫(yī)師簽字 2分 ? 16 門〔急〕診診斷未填寫 1分 ? 17 門〔急〕診診斷填寫有缺陷 ? 18 入院診斷未填寫 2分 ? 19 入院診斷未填寫有缺陷 第二十二頁，共四十六頁。 病歷首頁 ? 110 出院診斷未填寫 2分 ? 111 出院診斷填寫有缺陷 ? 112 出院情況欄未填寫或填寫缺陷 ? 113 院內(nèi)感染欄未填 2分 ? 114 藥物過敏欄未填或填寫錯(cuò)誤 2分 ? 115 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫 1分 /項(xiàng) 第二十三頁，共四十六頁。 2. 入院記錄 20分 14項(xiàng) ? 21 無入院記錄 ?22 終末病歷實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄 ? 23 入院記錄未在 24小時(shí)內(nèi)完成 第二十四頁，共四十六頁。 入院記錄 ?24 無主訴 3分 ?25 無現(xiàn)病史 4分 ?26 現(xiàn)病史描述有缺陷 3分 ?27 主訴與現(xiàn)病史不符 2分 ?28 無既往史 /家族史 /個(gè)人史 1分 /項(xiàng) 第二十五頁，共四十六頁。 入院記錄 ? 29 無體格檢查 4分 ? 210 體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征 3分 ? 211 無?？茩z查 3分
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