【文章內(nèi)容簡介】 ，嚴(yán)格執(zhí)行 “查對(duì)制度〞，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等工程核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件的制度與工作流程。 第四十八頁，共九十七頁。 第三章 患者平安 3． 1． 2． 1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行 “查對(duì)制度 ”， 至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★） 【Ｃ】 1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。 3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。 2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 第四十九頁，共九十七頁。 第三章 患者平安 3． 3． 3． 1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）手術(shù)安全核查制度.doc 【Ｃ】 1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 2．實(shí)施 “ 三步安全核查 ” ，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照 “ 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ” 制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。 4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率 100%。 第五十頁，共九十七頁。 3． 9． 1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。 3． 9． 1． 1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī) 療安全（不良 ）事件的制度 與工作流程。 （★） 【Ｃ】 1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。 2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。 3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 4．每百張床位年報(bào)告 ≥10件。 5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．有指定部門統(tǒng)收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。 2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。 3．對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百張床位年報(bào)告 ≥15件。 5．全院員工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并 1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 2．每百張床位年報(bào)告 ≥20件。 3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低 漏報(bào)率。 第五十一頁，共九十七頁。 第三章 患者平安 一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 〔一〕對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)〔如，醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等〕管理。 〔二〕在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行 “查對(duì)制度〞，至少同時(shí)使用姓名、年齡 2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 〔三〕實(shí)施有創(chuàng)〔包括介入〕診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。 〔四〕完善關(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室之間流程〕的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 〔五〕使用 “腕帶〞作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志〔腕帶與床頭卡等〕。 〔六〕職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。 第五十二頁，共九十七頁。 第三章 患者平安 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 〔一〕在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。 〔二〕在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。 〔三〕接獲非書面的患者“危急值〞或其他重要的檢查〔驗(yàn)〕結(jié)果時(shí)，接獲者必須標(biāo)準(zhǔn)、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查〔驗(yàn)〕結(jié)果和報(bào)告者的姓名與聯(lián)系電話 ，復(fù)述確認(rèn)無誤前方可提供醫(yī)師使用。 第五十三頁，共九十七頁。 第三章 患者平安 三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 〔一〕擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成前方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 〔二〕有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。 〔三〕有手術(shù)平安核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 第五十四頁，共九十七頁。 第三章 患者平安 四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求 〔一〕按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 〔二〕醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕。 手衛(wèi)生依從性 ≥95%，洗手合格率 ≥95%，手術(shù)室 100% 第五十五頁，共九十七頁。 第三章 患者平安 五、特殊藥物的管理，提高用藥平安 〔一〕高濃度電解質(zhì)、易混淆〔聽似、看似〕藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 〔二〕處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 第五十六頁，共九十七頁。 第三章 患者平安 六、臨床“危急值〞報(bào)告制度 〔一〕根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值〞工程，建立“危急值〞評(píng)價(jià)制度。 〔二〕有臨床“危急值〞報(bào)告制度與流程。 第五十七頁，共九十七頁。 第三章 患者平安 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 〔一〕評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。 〔二〕有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。 第五十八頁，共九十七頁。 第三章 患者平安 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 〔一〕有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。 〔二〕實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。 第五十九頁，共九十七頁。 第三章 患者平安 九、妥善處理醫(yī)療平安〔不良〕事件 〔一〕有報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的制度及可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。 〔二〕有鼓勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。 〔三〕將平安信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不平安事件要有根本原因分析。 第六十頁，共九十七頁。 第三章 患者平安 十、患者參與醫(yī)療平安 〔一〕針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。 〔二〕主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。 第六十一頁，共九十七頁。 第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) ? 一、質(zhì)量與平安管理組織 ? 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ? 三、醫(yī)療技術(shù)管理 ? 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ? 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) ? 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) ? 七、準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ? 八、角膜移植治療技術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ? 九、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十、中醫(yī)眼科管理與持續(xù)改進(jìn) 第六十二頁，共九十七頁。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十一、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十二、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十三、病理管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十四、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十五、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十七、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十八、眼科特殊診斷輔助檢查質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十九、病歷〔案〕管理與持續(xù)改進(jìn) 第六十三頁，共九十七頁。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 考核重點(diǎn) ? 質(zhì)量管理體系是否健全 ? 是否有管理 ? 管理方式是否科學(xué) ? 管理是否有效果 考核方法 ? 標(biāo)準(zhǔn)條款多個(gè)角度印證 ? 從科室或病人切入，檢查醫(yī)院縱向管理整體性，院 科兩級(jí)、科室間橫向協(xié)調(diào)性 ? 具體執(zhí)行措施科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性 第六十四頁，共九十七頁。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 12條核心條款 生 技 術(shù) 人 員 授 權(quán) 制度。 ，由高級(jí)職 稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。 “非方案再次手術(shù)〞的監(jiān)測(cè)、原因分析、反響、整改和控制體系。 〔術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后〕控制符合衛(wèi)生部 ?準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制 ?的標(biāo)準(zhǔn)。 、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診療指南。 ，管理措施到位。 。 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到科學(xué)、合理用血。 、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)眼內(nèi)感染、手術(shù)部位等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD10 與手術(shù)操作 分類 ICD9CM3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。 第六十五頁，共九十七頁。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 4． 3． 6 對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行 “授權(quán) ”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評(píng)價(jià)。 4． 3． 6． 1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 授 權(quán) 制度。（★） 【Ｃ】 1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。 2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。 2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。 第六十六頁，共九十七頁。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 4． 5． 3． 2對(duì)每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。（★） 【Ｃ】 ，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。 ，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。 ，并在病歷中體現(xiàn)。 ，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。 【 B】符合 “C”，并 ，并落實(shí)。 ，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。 【 A】符合 “B”，并 監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率 100%。 第六十七頁，共九十七頁。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) “非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★） 【Ｃ】 1．有 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”相關(guān)管理制度與流程。 2．將控制 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。 3．把 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。