【正文】 小兒眼科、中醫(yī)眼科、麻醉科等〕、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)工程符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。 第二十六頁，共九十七頁。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。 2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。 1． 4． 3． 2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)專科建設(shè)取得顯著成效。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 主管部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。 3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級專業(yè)中選擇 2～ 3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。（★） 【Ｃ】 1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。 第二十四頁，共九十七頁。 （第七章第三節(jié)所列病種）結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量與結(jié)果質(zhì)量管理，有完整的管理資料。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分 析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。 （第七章），結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂實(shí)施方案。 第二十三頁，共九十七頁。 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔以下簡稱受援醫(yī)院〕及支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案有實(shí)施方案專人負(fù)責(zé)作方案，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性 考核重點(diǎn) ： 醫(yī)院各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)設(shè)計(jì) 對政府指令性任務(wù)執(zhí)行力 公益性任務(wù)〔指令性、自發(fā)的〕 公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)落實(shí) 支援基層醫(yī)療、基層技術(shù)人員能力培訓(xùn) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞示范工程 臨床路徑管理、門診預(yù)約效勞 應(yīng)急管理方案 第二十二頁，共九十七頁。 第二十頁，共九十七頁。 ? 本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與 ICD10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的 ?疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類 ?第十次修訂本第二版 ? 本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與 ICD9CM3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的 ?國際疾病分類手術(shù)與操作 ?第九版臨床修訂本 2024版 第十九頁，共九十七頁。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本〞、“以病人為中心〞，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的開展道路。 第十七頁，共九十七頁。 第十六頁，共九十七頁。 三級眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 202411 ? 名稱 節(jié) 條 款 核心條款★ ? 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 6 33 37 3 ? 第二章 醫(yī)院效勞 8 34 45 3 ? 第三章 患者平安 10 27 28 3 ? 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 19 131 287 12 ? 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5 30 49 2 ? 第六章 醫(yī)院管理 11 59 109 6 ? 合計(jì) 59 314 555 29 第十五頁，共九十七頁。 ? 第七章共 5節(jié) 27條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級眼科醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)。 三級眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 202411 ? 本標(biāo)準(zhǔn)共 7章 64節(jié)，設(shè)置 341條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 標(biāo)準(zhǔn)條款的表述含義和性質(zhì) A B C D 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 完全達(dá)到 一般水平 以上 一般水平 一般水平以下 有持續(xù)改進(jìn)且有成效 有監(jiān)管 有結(jié)果 有機(jī)制 且能有效執(zhí)行 僅有制度或規(guī)章流程，未執(zhí)行 PDCA PDC PC 僅 P或全無 第十二頁，共九十七頁。 醫(yī)院評審為周期性的綜合評審 ? 對醫(yī)院的書面評價(jià) ? 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià) ? 現(xiàn)場評價(jià) ? 社會評價(jià)等方面的 評審方式上的巨大變化 ? 多渠道、多維度采集信息 ? 追蹤檢查 ? ——查看現(xiàn)象之間邏輯關(guān)系、因果關(guān)系 第十頁，共九十七頁。 第八頁，共九十七頁。 準(zhǔn)備工作 — 知識準(zhǔn)備 (二〕醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效管理方法 ——PDCA 循環(huán) P〔 Plan〕 方案，確定方針和目標(biāo)，活動方案； D〔 Do〕 執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn) D〔 Do〕執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)方案中的內(nèi)容； C〔 Check〕 檢查，總結(jié)執(zhí)行方案的結(jié)果，注意效果，找出問題； A〔 Action〕 行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。 準(zhǔn)備工作 — 知識準(zhǔn)備 (二〕醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效管理方法 用 “以人為本，以病人為中心〞的現(xiàn)代醫(yī)院效勞理念構(gòu)筑醫(yī)院管理核心價(jià)值觀 加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)院長期可持續(xù)開展。 準(zhǔn)備工作 — 知識準(zhǔn)備 ? 相關(guān)法律法規(guī)知曉 ? 醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效的管理方法 ? ——持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用 ? 局部評審標(biāo)準(zhǔn)解讀 ? ——患者平安、質(zhì)量管理 第五頁，共九十七頁。 準(zhǔn)備工作 — 組織準(zhǔn)備 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視 評審理念、效勞價(jià)值觀，人人知曉 評審責(zé)任部門、宣傳部門 配備有能力人員 賦予明確權(quán)利和責(zé)任 保障信息獲取渠道暢通 確保整合信息快速、有效 關(guān)注任務(wù)進(jìn)度和問題解決情況 第三頁，共九十七頁。三級眼科醫(yī)院評審細(xì)那么解讀 第一頁，共九十七頁。 評審原那么與方針 ? 評審原那么： ? 政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正 ? 評審方針： ? 以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵 ? 圍繞質(zhì)量、平安、效勞、管理、績效 ? 表達(dá)以病人為中心 第二頁，共九十七頁。 準(zhǔn)備工作 — 組織準(zhǔn)備 建立通暢溝通平臺 確定聯(lián)絡(luò)人員 醫(yī)院 —上級主管部門 醫(yī)院 —科室 醫(yī)院科室 科室之間 明確聯(lián)絡(luò)人員職責(zé) 培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)人員能力 全員知曉溝通工具 網(wǎng)絡(luò)、聯(lián)系電話 、簡報(bào)等 第四頁，共九十七頁。 準(zhǔn)備工作 — 知識準(zhǔn)備 ? 〔一〕相關(guān)法律法規(guī) 第六頁，共九十七頁。 側(cè)重管理方案性和執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過程科學(xué)性、有效性 運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原理和工具，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、精細(xì)化，提高決策能力和水平 第七頁，共九十七頁。未解決的問題放到下一個(gè) PDCA循環(huán)。 評審標(biāo)準(zhǔn) ? 各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂 ? 省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工 ? 作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵 ? 循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降〞的原那么， ? 適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案 第九頁，共九十七頁。 評審標(biāo)準(zhǔn)條款判定 運(yùn)用 PDCA質(zhì)量管理原理進(jìn)行判斷，采用五檔的方式表達(dá)評審結(jié)果 A優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效 B良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果 C合格：能有效執(zhí)行 D不合格：僅有制度、規(guī)章、流程 E不適用，未批準(zhǔn)或者可以不設(shè)立的工程 第十一頁，共九十七頁。 評審結(jié)果 項(xiàng) 目 類 別 第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款 48項(xiàng)核心條款 C級 B級 A級 C級 B級 A級 甲 等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙 等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0% 第十三頁，共九十七頁。 ? 第一章至第六章共 59節(jié) 314條標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級眼科醫(yī)院實(shí)地評審及醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)。 第十四頁，共九十七頁。 ? 本標(biāo)準(zhǔn)是在三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的根底上，增加了具有眼科專業(yè)特點(diǎn)的內(nèi)容。 ? 在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評價(jià)的重點(diǎn)放在改進(jìn)效勞管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)診療和單病種費(fèi)用控制等工作落實(shí)情況。 ? 重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、效勞理念的制度、措施及落實(shí)情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。 第十八頁，共九十七頁。 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 ? 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分表達(dá)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用。 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 ? 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 ? 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn) ? 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) ? 四、應(yīng)急管理 ? 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 ? 六、科研及其成果推廣 第二十一頁，共九十七頁。 第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性 核心條款 3條〔★〕 、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)工程。 編制各類應(yīng)急預(yù)案。 1． 2． 3． 1 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目 （★） 【Ｃ】 《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。 、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并 、入組后完成率符合要求。 、單病種管理。 1． 3． 1． 1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。 4．參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并 通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平。 第二十五頁，共九十七頁。（★） 【Ｃ】 1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 ? 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 ? 〔一〕在本轄區(qū)〔省、自治區(qū)、直轄市〕內(nèi)，醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。 ? 〔三〕眼科重點(diǎn)專業(yè)診療技術(shù)水平在本省、全國眼科領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省、或全國前列。 ? 〔五〕醫(yī)技科室效勞能滿足眼科臨床科室需要，除了開展一般的常規(guī)全身檢查工程如：心電圖、臨床檢驗(yàn)、胸片檢查等外，能開展眼科專科的特殊診斷輔助檢查〔至少包括，驗(yàn)光檢查、眼底血管造影檢