【正文】 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。3．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率100%。4．患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。2．對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。3．3．2．1有手術部位識別標示相關制度與流程?！荆痢糠稀埃隆保⑿g前準備制度落實，執(zhí)行率100%。2．擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。3．3．1．1有手術患者術前準備的相關管理制度?！荆痢糠稀埃隆保⒂形＜敝祱蟾婧徒邮仗幹靡?guī)范，持續(xù)改進有成效。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。3．下達口頭醫(yī)囑應及時補記。【Ｃ】1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。2．醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。2．使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2．至少在重癥醫(yī)學病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。3．1．4．1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等?！荆痢糠稀埃隆?，并重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室有轉科交接登記。3．對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程?！荆谩?．患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉接。3．1．3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3．相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。3．1．2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作?！荆痢糠稀埃隆?，并對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、ＩＣＵ、產(chǎn)房、手術室）使用條碼管理?！荆谩繉﹂T診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領導責任部門、科室責任人完成期限3．1．1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3．1．1．1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理?！荆隆糠稀埃谩?，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。3．1．2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【Ｃ】1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室嚴格執(zhí)行查對制度?！荆痢糠稀埃隆保⒉閷Ψ椒ㄕ_，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。3．1．3．1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。2．對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。4．對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3．1．4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）?！荆谩?．對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份?！荆痢糠稀埃隆保?．正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領導責任部門、科室責任人3．2．1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑?！荆谩?．有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3．2．2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。3．2．2．1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。2．醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3．2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。【Ｃ】1．有臨床危急值報告制度及流程。2．接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。4．相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。2．信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領導責任部門、科室責任人完成期限3．3．1擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。【Ｃ】1．有手術患者術前準備的相關管理制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3．3．2有手術部位識別標示制度與工作流程?！荆谩?．有手術部位識別標示相關制度與流程。3．對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3．3．3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3．準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有