【文章內(nèi)容簡介】 權(quán)、醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險管理檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件3）科室的一、二、三類技術(shù)目錄4）各級醫(yī)師的授權(quán)表（包括手術(shù)、處方、操作、腔鏡、介入等）5）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表6）緊急情況下人員替代方案7）科室高風(fēng)險診療項目目錄與管理流程《交接班管理檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）科室交班記錄3)職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄《科研管理記錄、臨床教學(xué)管理檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）可持續(xù)性的科研發(fā)展記錄：包括科室有明確的科研研究方向、合理的科研人才梯隊安排、的科研和人才培養(yǎng)計劃、科室主要學(xué)術(shù)或社會兼職記錄3）近3年各級科研立項登記表4）近3年獲獎科研項目登記表5）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表6）科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)課件、考核資料、總結(jié)《藥品管理記錄檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）抗生素的管理記錄（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄及課件（4）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（結(jié)合抗菌藥物使用登記表分析）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種B、每月住院患者抗菌藥物使用率C、抗菌藥物使用強度D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率3）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行情況記錄4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄7）科室原始檢查資料、職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄《單病種質(zhì)量控制檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表3）單病種質(zhì)量控制登記本4）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄1《臨床路徑管理記錄檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）臨床路徑管理記錄本3）臨床路徑小組成員及分工表4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本5）變異和退出原因分析記錄6）臨床路徑定期評估記錄7）臨床路徑患者的入組率和入組完成率8）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表9）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄1《醫(yī)院感染管理記錄檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄、課件3）紫外線消毒登記本4）醫(yī)院感染病例登記本5）醫(yī)院感染管理手冊6）醫(yī)療廢物回收管理登記本7）多重耐藥菌管理登記本8）消毒登記本9）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄1《傳染病管理檔案》1)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2)傳染病記錄本，1《“危急值”管理記錄檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄、課件3）科室“危急值”登記本4）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄1《非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）非計劃再次手術(shù)患者登記本3）非計劃重返住院患者登記本4）科室對非計劃再次手術(shù)和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄5）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄1《醫(yī)療安全不良事件記錄檔案》和《醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）醫(yī)療安全不良事件記錄本3）醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄:A、事件經(jīng)過。B、科室分析討論意見。C、醫(yī)院組織的安全分析記錄。D、處理結(jié)果。E、改進(jìn)措施4）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄1《出院病人管理記錄檔案》《患者健康教育記錄檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）出院病人隨訪登記本、出院病人登記本3）開展的健康教育記錄及課件4）科室提供給患者的健康教育資料5）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄1《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》1）臨床診療指南和操作規(guī)范2）其他的指南、規(guī)范1《科務(wù)工作》《統(tǒng)計指標(biāo)》1)科室管理工作（科室工作計劃、總結(jié)資料）2)科室報告（科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù)}3)科務(wù)會記錄本4）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表5）報表分析記錄《法規(guī)制度、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》1）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件2）醫(yī)院制度匯編、崗位職責(zé)匯編、應(yīng)急預(yù)案手冊3）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件4）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目5）醫(yī)院滿意度調(diào)查情況6）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄、課件2其他1）包括各種委員會的文件，以及其他行政文件2）科室月排表存檔（無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班）備注：每個條目的檔案盒內(nèi)首頁均應(yīng)建立目錄?？剖野才艑Ｈ斯芾硐鄳?yīng)的檔案盒。第五篇：臨床組三級醫(yī)院評審檢查手冊三級醫(yī)院評審臨床組檢查手冊一、臨床組檢查人員及分工安排（一）臨床組共五人檢查，檢查時間為二天半。（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科（可選）、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、精神科（可選）、中醫(yī)科、高壓氧艙管理（可選）、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科。（三）五人分工：甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)；乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、感染性疾病科、精神科、新生兒室；丙：外科系統(tǒng)隨機兩個科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科；丁：外科系統(tǒng)隨機兩個科、手術(shù)室、介入診療、麻醉與鎮(zhèn)痛；戊：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試。二、時間安排（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個科，另一個人組織三基考試（1小時），考試結(jié)束后查病案室；（二）第一天下午到第二天下午：五個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查； 1（三）第三天上午：五個人集中查病歷，核對必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計指標(biāo)（包括病歷評分和統(tǒng)計甲級病歷率）；對未完成的指標(biāo)補缺補差。（四）第三天下午：集中匯報檢查情況，并進(jìn)行評分，撰寫檢查總結(jié)。三、檢查內(nèi)容（一）第二章 醫(yī)院服務(wù)（除第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù)管理為管理組）： 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù)3項 第二節(jié)、門診流程管理6項 第三節(jié)、急診綠色通道管理5項、其中核心項目2 第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理5項 第六節(jié)、患者的合法權(quán)益5項、其中核心項目1 第七節(jié)、投訴管理5項、其中核心項目2 第八節(jié)、就診環(huán)境管理6項（二）第三章 患者安全（第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范為院感組，第五節(jié)特殊藥物的管理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護(hù)理組）：第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份4項、其中核心項目1 第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3項 第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤3項、其中核心項目1第六節(jié)、臨床“危急值”報告制度2項、其中核心項目1第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3項、其中核心項目1第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全2項 2（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織5項 第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)13項第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理9項、其中核心項目3 第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7項第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)26項 第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)15項、其中核心項目2第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)19項、其中核心項目2 第八節(jié)、急診科管理與持續(xù)改進(jìn)16項、其中核心項目1 第九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)8項、其中核心項目3 第十節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)9項 第十一節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)5項第十二節(jié)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)10項 第十三節(jié)、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)5項 第十四節(jié)、精神病管理（可選）8項 第二十一節(jié)、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)12項第二十二節(jié)、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)19項第二十四節(jié)、醫(yī)用氧艙管理（可選）11項第二十五節(jié)、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）14項第二十七節(jié)、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)16項、2其中核心項目共281個項目，其中核心條款21項。四、檢查方法 3（一）臨床科室：（1）各參加早交班，參加1次教學(xué)查房過程。（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質(zhì)控小組活動記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本。（3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、成批傷病員入院以及值班人員替代燈預(yù)案）。（4）現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級管理和特殊診療授權(quán)制度落實情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。（5）現(xiàn)場詢問：隨機詢問病人對責(zé)任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機詢問醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療規(guī)范，臨床路徑，抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危及值登記與報告、傳染病防控以及崗位職責(zé)以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等。（6）查閱運行病歷5份，了解相關(guān)規(guī)范的落實情況。（7）追蹤檢查： 4追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實情況→有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風(fēng)險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報告科室有無相應(yīng)的記錄→差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實情況→詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑管理知 5識的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。（二）門診：（1）診療環(huán)境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。（2）診療質(zhì)量：①抽查門診病歷50份進(jìn)行評分；②多學(xué)科會診制度落實情況。（3）病人安全：有無突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。（4）預(yù)約診療：不同類型病人預(yù)約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關(guān)管理制度，門診工作