【文章內(nèi)容簡介】 和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反 應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。，至少保存一天，集中處理。輸血管理委員會(huì)工作制度1．輸血管理委員會(huì)是院長領(lǐng)導(dǎo)下的全院性臨床輸血技術(shù)、輸血質(zhì)量管理組織，對院長負(fù)責(zé)，并請示、匯報(bào)工作。2．根據(jù)輸血法規(guī)及臨床需要負(fù)責(zé)全院性臨床輸血知識教育，推廣和研究臨床輸 血新技術(shù)，指導(dǎo)臨床合理用血，科學(xué)用血。3．負(fù)責(zé)制定全院性輸血技術(shù)、輸血工作質(zhì)量、用血登記等制度、經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn) 后組織實(shí)施。4．不定期對臨床用血情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)存在的質(zhì)量問題及時(shí)反饋各科室，以 便科室采取改進(jìn)措施。5．輸血管理委員會(huì)對主要輸血質(zhì)量指標(biāo)制定獎(jiǎng)懲辦法，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施。6．輸血管理委員會(huì)每季度召開一次會(huì)議，考評各科室輸血登記、用血申請、輸 血前檢驗(yàn)和成分用血開展情況，進(jìn)行獎(jiǎng)懲，并向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。7．制定措施，預(yù)防和控制經(jīng)血液途徑傳播的疾病。8．有關(guān)輸血方面的重大問題，負(fù)責(zé)向主管院長匯報(bào)?？刂戚斞腥痉桨讣肮芾碇贫?．輸血管理委員會(huì)要加強(qiáng)對臨床輸血工作的監(jiān)督管理。2．認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)。嚴(yán)禁非法采供血(血漿)活動(dòng)，原料血漿不得用于臨床。3．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，開展成分輸血、推廣自身輸血。糾正和杜絕輸注“人 情血”“安慰血”“營養(yǎng)血”和“新鮮血”、。4． 臨床輸血要執(zhí)行用血登記和用血報(bào)批手續(xù)，血庫不得發(fā)出未標(biāo)明供血者姓名、血型、血液制品、數(shù)量、采血日期、有效期、采供血機(jī)構(gòu)許可證號。5．血庫嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度。6．臨床輸血出現(xiàn)不良反應(yīng)和發(fā)生輸血相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄，及時(shí)調(diào)查處理，如與采供血機(jī)構(gòu)有關(guān)，應(yīng)及時(shí)與之聯(lián)系。7．制定嚴(yán)格的消毒制度和保潔監(jiān)控措施。①自體輸血、采血樣、輸血時(shí)必須使用一次性注射器、輸液器和輸血器。這 些器材必須使用具有生產(chǎn)單位名稱、批準(zhǔn)生產(chǎn)號、產(chǎn)品合格證、生產(chǎn)許可證、衛(wèi) 生許可證生產(chǎn)的產(chǎn)品，每批產(chǎn)品必須有檢驗(yàn)合格證以及該批產(chǎn)品出廠日期，消毒 日期和有效期，并要通過醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)和熱源試驗(yàn)，合格者方可應(yīng)用。②采血、輸血用的一次性注射器，輸液(血)器、血袋、血標(biāo)本用后必須一對 一回收，采取有效的消毒措施，消毒毀形焚燒處理。③受血液污染的敷料、紗布、棉球、棉簽、紙片等應(yīng)單獨(dú)收集按特種垃圾處 理辦法處理。④凡接觸血液的物品，在消毒處理前，不得隨地亂扔，污染環(huán)境。⑤參與輸血的醫(yī)務(wù)人員在操作前必須嚴(yán)格洗手和更換手套，以免造成交叉感 染，若醫(yī)務(wù)人員有皮膚破損、化膿等，則應(yīng)暫時(shí)停止從事輸血工作。8．輸血或血液制品都有傳播疾病的危險(xiǎn)，常見的經(jīng)輸血傳播的疾病有乙肝、丙 肝、愛滋病、梅毒、巨細(xì)胞病毒感染、瘧疾等，必須嚴(yán)格采取措施，予以預(yù)防和 控制。9． 按我國現(xiàn)行規(guī)定，輸血前必須對供血者進(jìn)行嚴(yán)格體檢，必須的化驗(yàn)項(xiàng)目有 ALT、HbsAg，抗一 HGV、抗一 Hw、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)(RPR)等。10．采血、輸血必須使用一次性刺針，注射器及輸血器。11．發(fā)現(xiàn)可疑感染者，應(yīng)及時(shí)上報(bào)輸血管理委員會(huì)。以便及時(shí)調(diào)查處理。12．廢棄的刺針、注射器、輸血器、血袋、血標(biāo)本等應(yīng)單獨(dú)收集，按特種垃圾處 理法處理。輸血不良反應(yīng)反饋制度1．輸血不良反應(yīng)，主要是指輸血發(fā)熱反應(yīng)，過敏反應(yīng)及溶血反應(yīng)等。對患者危 害最大的是免疫性溶血性輸血反應(yīng)。2．臨床輸血后若發(fā)現(xiàn)有溶血反應(yīng)或明顯的發(fā)熱反應(yīng)，過敏反應(yīng)，主管醫(yī)師應(yīng)詳 細(xì)填寫“輸血反應(yīng)反饋單”報(bào)血庫。3．血庫工作人員應(yīng)迅速查找原因，并將情況向值班或主管醫(yī)師報(bào)告，以便采取 相應(yīng)搶救或治療措施。同時(shí)應(yīng)向上級技師及主任匯報(bào)。4．接受“反饋單”的工作人員應(yīng)將反饋情況，包括臨床治療情況登記存檔。5．嚴(yán)重輸血反應(yīng)，血庫應(yīng)向院輸血管理委員會(huì)，醫(yī)務(wù)科及主管院長匯報(bào)。貯血管理制度為確保貯血質(zhì)量，特制定如下制度： 1．血庫冰箱應(yīng)置于陰涼、通風(fēng)的房間，周圍環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)要求。2．血庫冰箱的三套溫度監(jiān)控系統(tǒng)其性能應(yīng)保持完好。3．崗位當(dāng)班時(shí)注意冰箱溫度，當(dāng)主班者每 4 小時(shí)應(yīng)注意觀察溫度一次，夜班休 息前應(yīng)觀察溫度一次，交接班應(yīng)觀察溫度，并記錄在案。4．全血保存溫度為 4℃士 20℃，血漿置一 20℃以下，血小板保存溫度為 22℃士 2℃，輕振蕩。血庫醫(yī)療安全工作制度1．血庫負(fù)責(zé)全院的臨床用血及輸血前檢查要求工作人員必須按《臨床輸血技術(shù) 規(guī)范》進(jìn)行嚴(yán)格操作，結(jié)果要及時(shí)、準(zhǔn)確。2．配血申請單應(yīng)由本院醫(yī)師簽字，配血標(biāo)本由本院護(hù)士采集并簽字，配血單及 配血標(biāo)本要寫清科室、床號、姓名、血型及輸血前檢查結(jié)果。3．血液有標(biāo)簽破損、字跡不清、血袋有破損、漏血、有明顯凝塊、血漿呈乳糜 血狀、暗灰色、血漿中有氣泡、絮狀物或顆粒及血漿層和細(xì)胞界面不清或有溶血 及過期血液均不得發(fā)出。4．血液發(fā)出后不得退回，取回的血應(yīng)盡快給患者輸用，不得自行貯存。5．輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)者應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血不良反應(yīng)反饋單，并 反血庫保存并進(jìn)行討論。6．如產(chǎn)生輸血反應(yīng)及其它因輸血產(chǎn)生的不良后果，工作人員不得自行處理，隱 匿不報(bào)，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，科主任應(yīng)立即對樣品、受血者與供血者血樣、新 采集的受血者血樣、血袋中血樣重測 ABO、RHI 血型再次交叉配血及進(jìn)行不規(guī)則抗體篩選。7．科主任應(yīng)將結(jié)果及時(shí)向醫(yī)務(wù)科及主管院長進(jìn)行匯報(bào)，以便采取相應(yīng)搶救或治 療措施 放射科工作制度1．各項(xiàng) X 線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單。急診病人隨到隨檢。各種特 殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。2．重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)人員共同確定投照技術(shù)。特檢攝片和重要攝片，待 觀察濕片合格后方囑病人離開。3．重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪耍匾獣r(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜 搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查。4．X 線診斷要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師寫的診斷報(bào)告，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師簽 名。5．X 線是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部 x 線 照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并由經(jīng)治醫(yī) 師簽名負(fù)責(zé)，并及時(shí)歸還。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手續(xù)，以保 證歸還。6．每天集體閱片，經(jīng)常研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì) 量。7．嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好防護(hù)工作。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥 善安排休假。8．注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。X 線機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。放射科安全管理制度，對機(jī)器及機(jī)房設(shè)施進(jìn)行測試，證實(shí)符合防護(hù)要求。取得機(jī)器使用 “設(shè)備許可證”，方可使用。，取得“上崗合格證”。CT 工 作人員必須持有衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設(shè)備 CT 上崗合格證。，建立健康檔案，如有異常按有關(guān)條例及時(shí)處 理。，遵守防護(hù)三條基本原則：縮短時(shí)間，增加距離，使用屏蔽、鉛橡皮等放射防護(hù)用品。、療養(yǎng)。 X 線、CT，選擇有教學(xué)、科研意義的正常 或異常病例資料，按系統(tǒng)分類集中，編好索引，建立相應(yīng)的信息庫。 線機(jī)必須由放射科熟悉機(jī)器性能具有相應(yīng)資格的操作人員操作，放射科醫(yī)師和技術(shù)人員應(yīng)了解機(jī)器使用方法，嚴(yán)格遵守操作常規(guī)，避免應(yīng)不當(dāng)使用而引起的 機(jī)器故障。 試記錄，保證設(shè)備正常開機(jī)使用。做好機(jī)架、床面及控制臺(tái)的清潔工作，檢查機(jī) 房內(nèi)配備的輔助用品及防護(hù)用品等，做好檢查前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。，配備必要的搶救藥品，并有藥品登記單和記錄本。、故障和維修記錄。定期進(jìn)行機(jī)器的檢 查、保養(yǎng)和清潔工作。放射機(jī)房應(yīng)保持清潔和定期消毒，并做好記錄。，一旦有醫(yī)療意外和事故發(fā)生，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)生 時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、搶救措施和當(dāng)事人等情況，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院有關(guān)職能部門，以便進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)查處理。工作登記制度⒈凡來科作拍片，特檢的病人必須作好登記。⒉每個(gè)病人在登記時(shí)，對姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查部位、收 費(fèi)等項(xiàng)目作詳細(xì)記錄。⒊凡新來病人除作登記外，還必須逐項(xiàng)填寫索引卡，字跡要清楚。⒋每個(gè)病人必須一檔一袋、在檔案上填寫姓名、日期、編號，并交給檢查室 工作人員進(jìn)行檢查。⒌凡特殊檢查患者，須填寫預(yù)約通知單，寫明預(yù)約檢查日期，遇有特殊情況 與科主任聯(lián)系解決。⒍登記窗口工作人員應(yīng)熱情接待患者，認(rèn)真解答病人的咨詢，非登記室人員 不得入內(nèi)，嚴(yán)禁在登記窗口閑談、嬉笑。Ｘ線診斷報(bào)告簽閱制度⒈Ｘ線診斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。⒉凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師等書寫之診斷報(bào)告均經(jīng)本科主治醫(yī) 師簽名后發(fā)出。⒊凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時(shí)的急診報(bào)告發(fā)出外，其余的書寫報(bào)告均須由 上級醫(yī)師簽名。⒋每日的診斷報(bào)告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報(bào)告，由值班醫(yī)師書 寫后由科主任或上級醫(yī)師簽發(fā)。⒌科主任或上級醫(yī)師在簽寫下級醫(yī)師的報(bào)告時(shí)，必須認(rèn)真修改，簽名工整。X 線照片質(zhì)量等級標(biāo)準(zhǔn)： ： 包括投照肢體位置和 X 線中心準(zhǔn)確，照片上下、左右邊緣對稱，膠片尺寸使用得當(dāng)。包括密度、對比度好，無明顯的斑點(diǎn)感覺，肢體 解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，失真度?。豢芍瓢?。：包括照片上無污汁、劃痕，無體外異物影及其他弊病。、準(zhǔn)確、整齊無誤，照片標(biāo)志與被照肢體無重疊：包括姓 名、性別、年齡、片號、左右等。、充盈滿意，充分顯示解剖形態(tài)及結(jié)構(gòu)，能提供滿 意的診斷標(biāo)準(zhǔn)。： 以上 1～5 項(xiàng)一項(xiàng)不符，但不影響診斷則定為乙級片。： 以上 1～5 項(xiàng)兩項(xiàng)不符，但不影響診斷則定為丙級片。： 由于各種原因?qū)е抡掌瑹o法診斷則定為廢片。產(chǎn)生廢片必須登記片號和廢片 現(xiàn)象，及時(shí)分析產(chǎn)生廢片的原因，及時(shí)整改。放射科技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)、檢測計(jì)劃 ： ：優(yōu)良率≥95％、優(yōu)級率≥55％、良級率≥40％、廢片率≤2％； ≥95％； ： ：醫(yī)療質(zhì)量管理小組按《技術(shù)讀片、評片制度》進(jìn)行讀片，及時(shí) 統(tǒng)計(jì)照片質(zhì)量，查找影響照片質(zhì)量的原因并整改。：(1).電源條件：每臺(tái) X 線機(jī)的配電柜均加裝電壓指示表，開機(jī)檢查前應(yīng)認(rèn)真 檢查電壓指示是否符合設(shè)備運(yùn)行要求。定期檢測接地電阻，阻值控制在≤2 歐姆。(2).X 線機(jī)：每半年進(jìn)行一次光野－照射野一致性的監(jiān)測，保持誤差小于 。每年由具有省級衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行計(jì)量檢測，檢測結(jié)果備案以便及時(shí)對機(jī)器進(jìn)行維修調(diào)整。(3).機(jī)房條件：機(jī)房內(nèi)安裝溫濕度檢測儀、空調(diào)機(jī)，根據(jù)各臺(tái)機(jī)器的使用要 求調(diào)整溫濕度，消除影響機(jī)器性能的環(huán)境因素。：(1).影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控 制首先著眼于灰霧度控制的達(dá)標(biāo)（D0≤）。在每次相機(jī)大保養(yǎng)時(shí)均要求工程 師進(jìn)行檢測。及時(shí)調(diào)整 X 線機(jī)曝光條件表，確保各項(xiàng)指標(biāo)均在達(dá)標(biāo)范圍。(2).相機(jī)性能的控制：根據(jù)膠片的性能差異，及時(shí)調(diào)整激光相機(jī)的參數(shù)并打 印測試片。：參照使用說明書內(nèi)容要求。疑難病例片討論制度⒈每周星期二、五交班后，為科內(nèi)疑難病例片討論時(shí)間，可根據(jù)實(shí)際情況，有病 例就討論，無疑難病例則不舉行討論。⒉疑難病例片一般在科內(nèi)討論，若遇有特殊病例，需要臨床醫(yī)師參加時(shí)，則邀請 有關(guān)醫(yī)師參加。⒊每次疑難病例討論時(shí)，必須事先由當(dāng)日值夜班醫(yī)師或／和特殊檢查醫(yī)師做好準(zhǔn) 備，負(fù)責(zé)有關(guān)材料加以整理，作好發(fā)言準(zhǔn)備。⒋討論前指定專人作好記錄。⒌討論時(shí)由科主任或主治醫(yī)師主持，當(dāng)聽完住院醫(yī)師的報(bào)告后，可指令其他醫(yī)師 發(fā)言，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情，診斷等方面的問題并提出分析意見和考慮的診 斷結(jié)論意見。影像科與臨床科室病例討論制度 1 定期進(jìn)行影像及臨床聯(lián)合讀片，并有專人負(fù)責(zé)記錄讀片情況及結(jié)果追查。2 對于臨床的會(huì)診邀請及時(shí)到位，并記錄相關(guān)病歷情況。3 對于疑難病歷應(yīng)與臨床保持聯(lián)系，及時(shí)了解患者病情進(jìn)展。4 積極配合臨床檢查要求，配合臨床工作。5 認(rèn)真解答臨床的有關(guān)影像資料的咨詢，并及時(shí)將臨床反饋信息補(bǔ)充到我們?nèi)粘?工作中去，從而更好的為臨床服務(wù)影像診斷隨訪制度，均列為診斷隨訪對象。、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等，并逐項(xiàng)記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。；其次作為積累經(jīng)驗(yàn)，以利提 高診斷水平。，由 CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診 斷質(zhì)量。，由專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。，及時(shí)匯報(bào)科室以便整改。服務(wù)臨床一線制度 執(zhí)行二級醫(yī)院醫(yī)技管理，2 臨床急診病人隨到隨檢，提供 24 小時(shí)服務(wù)。3 按規(guī)定出具報(bào)告。4 詳細(xì)了解情況執(zhí)行臨床會(huì)診單要求。5 提高工作效率，縮短預(yù)約和出報(bào)告時(shí)間。影像科與臨床科室的聯(lián)系制度 按時(shí)參加臨床科室的聯(lián)席會(huì)議，認(rèn)真聽取臨床科室的反饋意見，做好記錄。2 影像科每月定期下到各臨床科室征求意見，做好記錄，并及時(shí)討論研究各臨 床科室反饋的意見，并提出改進(jìn)措施。3 及時(shí)將臨床科室的意見及科室改進(jìn)措施在全科公示。4 涉及具體員工的應(yīng)與本人聯(lián)系，屬于醫(yī)療差錯(cuò)的按科里規(guī)定處理。5 為臨床科室隨時(shí)提供咨詢服務(wù)。保證診斷質(zhì)量制度 診斷組長負(fù)責(zé) （主治醫(yī)師以上）簽發(fā) 。 線報(bào)告必須認(rèn)真填寫，要求文字簡潔，語句通暢，表達(dá)準(zhǔn)確。，復(fù)查時(shí)應(yīng)與原片 對比。 X 線表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析。放射科 X 線照片管理制度X 線照片是重要臨床原始資料，對醫(yī)療教學(xué)科研起重要作用。為了加強(qiáng)我 院 X 光膠片的管理，保證 X 光膠片的完整無損，更好地服務(wù)于臨床，制訂本規(guī)章 制度，希望各科室工作人員積極配合，自覺遵守。 X 線照片統(tǒng)一由放射科登記、歸檔、保管、任何人不得 私自外借。，必須由本院醫(yī)師填寫借片單并在放射登記借閱，及時(shí)歸還，最 長不超過 3 日。 線照片借閱期間，由借片人負(fù)責(zé)保證其完好無損，片子有污損或逾期不還時(shí) 扣罰借片人 10 元，每超期一天加罰 10 元。，必須由主管醫(yī)師同意，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并交 50 元，以保證按時(shí)歸 還。征求臨床科室意見制度 為服務(wù)好病人，征求各科合理的意見，每月不定期征求照片質(zhì)量 報(bào)告書寫 3 征求到的建議進(jìn)行歸納總結(jié) 4 制定改進(jìn)提高措施診斷符合率放射科質(zhì)量管理制度一、影象科醫(yī)療質(zhì)量管理制度 ，強(qiáng)化質(zhì)量意識，自覺接受 醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。，包括診斷和投照技術(shù)組及導(dǎo)管組人員組成的醫(yī)療質(zhì) 量管理小組，負(fù)責(zé)科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。； 規(guī)范診斷報(bào)告的書 寫。，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員對照片質(zhì)量進(jìn)行講評。，嚴(yán)肅制度的落實(shí)情況檢查。，嚴(yán)格“三基”培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。，實(shí)行入庫前再次檢查核對和借片制度。二、影像科醫(yī)療質(zhì)量管理小組組長：崔金良 成員：（CT）閆春光 趙鵬 張建玲 郭苗 邢祉（普放）梁瑞青三、影像科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)，在院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)領(lǐng) 導(dǎo)下開展工作，并對其負(fù)責(zé)。，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及措施。，制定切實(shí)可行的科