【文章內容簡介】 和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反 應回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務辦。，至少保存一天，集中處理。輸血管理委員會工作制度1．輸血管理委員會是院長領導下的全院性臨床輸血技術、輸血質量管理組織，對院長負責，并請示、匯報工作。2．根據輸血法規(guī)及臨床需要負責全院性臨床輸血知識教育，推廣和研究臨床輸 血新技術，指導臨床合理用血，科學用血。3．負責制定全院性輸血技術、輸血工作質量、用血登記等制度、經院領導批準 后組織實施。4．不定期對臨床用血情況進行檢查，發(fā)現存在的質量問題及時反饋各科室，以 便科室采取改進措施。5．輸血管理委員會對主要輸血質量指標制定獎懲辦法，經院領導批準后實施。6．輸血管理委員會每季度召開一次會議，考評各科室輸血登記、用血申請、輸 血前檢驗和成分用血開展情況，進行獎懲，并向院領導匯報。7．制定措施，預防和控制經血液途徑傳播的疾病。8．有關輸血方面的重大問題，負責向主管院長匯報?？刂戚斞腥痉桨讣肮芾碇贫?．輸血管理委員會要加強對臨床輸血工作的監(jiān)督管理。2．認真執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范等法律法規(guī)。嚴禁非法采供血(血漿)活動，原料血漿不得用于臨床。3．嚴格掌握輸血適應證，開展成分輸血、推廣自身輸血。糾正和杜絕輸注“人 情血”“安慰血”“營養(yǎng)血”和“新鮮血”、。4． 臨床輸血要執(zhí)行用血登記和用血報批手續(xù)，血庫不得發(fā)出未標明供血者姓名、血型、血液制品、數量、采血日期、有效期、采供血機構許可證號。5．血庫嚴格執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。6．臨床輸血出現不良反應和發(fā)生輸血相關疾病時，應詳細記錄，及時調查處理，如與采供血機構有關，應及時與之聯系。7．制定嚴格的消毒制度和保潔監(jiān)控措施。①自體輸血、采血樣、輸血時必須使用一次性注射器、輸液器和輸血器。這 些器材必須使用具有生產單位名稱、批準生產號、產品合格證、生產許可證、衛(wèi) 生許可證生產的產品，每批產品必須有檢驗合格證以及該批產品出廠日期，消毒 日期和有效期，并要通過醫(yī)院細菌培養(yǎng)和熱源試驗，合格者方可應用。②采血、輸血用的一次性注射器，輸液(血)器、血袋、血標本用后必須一對 一回收，采取有效的消毒措施，消毒毀形焚燒處理。③受血液污染的敷料、紗布、棉球、棉簽、紙片等應單獨收集按特種垃圾處 理辦法處理。④凡接觸血液的物品，在消毒處理前，不得隨地亂扔，污染環(huán)境。⑤參與輸血的醫(yī)務人員在操作前必須嚴格洗手和更換手套，以免造成交叉感 染，若醫(yī)務人員有皮膚破損、化膿等，則應暫時停止從事輸血工作。8．輸血或血液制品都有傳播疾病的危險，常見的經輸血傳播的疾病有乙肝、丙 肝、愛滋病、梅毒、巨細胞病毒感染、瘧疾等，必須嚴格采取措施，予以預防和 控制。9． 按我國現行規(guī)定，輸血前必須對供血者進行嚴格體檢，必須的化驗項目有 ALT、HbsAg，抗一 HGV、抗一 Hw、梅毒血清學試驗(RPR)等。10．采血、輸血必須使用一次性刺針，注射器及輸血器。11．發(fā)現可疑感染者，應及時上報輸血管理委員會。以便及時調查處理。12．廢棄的刺針、注射器、輸血器、血袋、血標本等應單獨收集，按特種垃圾處 理法處理。輸血不良反應反饋制度1．輸血不良反應，主要是指輸血發(fā)熱反應，過敏反應及溶血反應等。對患者危 害最大的是免疫性溶血性輸血反應。2．臨床輸血后若發(fā)現有溶血反應或明顯的發(fā)熱反應，過敏反應，主管醫(yī)師應詳 細填寫“輸血反應反饋單”報血庫。3．血庫工作人員應迅速查找原因，并將情況向值班或主管醫(yī)師報告，以便采取 相應搶救或治療措施。同時應向上級技師及主任匯報。4．接受“反饋單”的工作人員應將反饋情況，包括臨床治療情況登記存檔。5．嚴重輸血反應，血庫應向院輸血管理委員會，醫(yī)務科及主管院長匯報。貯血管理制度為確保貯血質量，特制定如下制度： 1．血庫冰箱應置于陰涼、通風的房間，周圍環(huán)境符合衛(wèi)生學要求。2．血庫冰箱的三套溫度監(jiān)控系統(tǒng)其性能應保持完好。3．崗位當班時注意冰箱溫度，當主班者每 4 小時應注意觀察溫度一次，夜班休 息前應觀察溫度一次，交接班應觀察溫度，并記錄在案。4．全血保存溫度為 4℃士 20℃，血漿置一 20℃以下，血小板保存溫度為 22℃士 2℃，輕振蕩。血庫醫(yī)療安全工作制度1．血庫負責全院的臨床用血及輸血前檢查要求工作人員必須按《臨床輸血技術 規(guī)范》進行嚴格操作，結果要及時、準確。2．配血申請單應由本院醫(yī)師簽字，配血標本由本院護士采集并簽字，配血單及 配血標本要寫清科室、床號、姓名、血型及輸血前檢查結果。3．血液有標簽破損、字跡不清、血袋有破損、漏血、有明顯凝塊、血漿呈乳糜 血狀、暗灰色、血漿中有氣泡、絮狀物或顆粒及血漿層和細胞界面不清或有溶血 及過期血液均不得發(fā)出。4．血液發(fā)出后不得退回，取回的血應盡快給患者輸用，不得自行貯存。5．輸血完畢后，醫(yī)護人員對有輸血反應者應逐項填寫輸血不良反應反饋單，并 反血庫保存并進行討論。6．如產生輸血反應及其它因輸血產生的不良后果，工作人員不得自行處理，隱 匿不報，應及時向科主任匯報，科主任應立即對樣品、受血者與供血者血樣、新 采集的受血者血樣、血袋中血樣重測 ABO、RHI 血型再次交叉配血及進行不規(guī)則抗體篩選。7．科主任應將結果及時向醫(yī)務科及主管院長進行匯報，以便采取相應搶救或治 療措施 放射科工作制度1．各項 X 線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單。急診病人隨到隨檢。各種特 殊造影檢查，應事先預約。2．重要攝片，由醫(yī)師和技術人員共同確定投照技術。特檢攝片和重要攝片，待 觀察濕片合格后方囑病人離開。3．重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜 搬動的病人應到床旁檢查。4．X 線診斷要密切結合臨床。進修或實習醫(yī)師寫的診斷報告，應經上級醫(yī)師簽 名。5．X 線是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部 x 線 照片都應由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并由經治醫(yī) 師簽名負責，并及時歸還。院外借片，除經醫(yī)務科批準外，應有一定手續(xù)，以保 證歸還。6．每天集體閱片，經常研究診斷和投照技術，解決疑難問題，不斷提高工作質 量。7．嚴格遵守操作規(guī)程，做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥 善安排休假。8．注意用電安全，嚴防差錯事故。X 線機應指定專人保養(yǎng)，定期進行檢修。放射科安全管理制度，對機器及機房設施進行測試，證實符合防護要求。取得機器使用 “設備許可證”，方可使用。，取得“上崗合格證”。CT 工 作人員必須持有衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設備 CT 上崗合格證。，建立健康檔案，如有異常按有關條例及時處 理。，遵守防護三條基本原則：縮短時間，增加距離，使用屏蔽、鉛橡皮等放射防護用品。、療養(yǎng)。 X 線、CT，選擇有教學、科研意義的正常 或異常病例資料，按系統(tǒng)分類集中，編好索引，建立相應的信息庫。 線機必須由放射科熟悉機器性能具有相應資格的操作人員操作，放射科醫(yī)師和技術人員應了解機器使用方法，嚴格遵守操作常規(guī)，避免應不當使用而引起的 機器故障。 試記錄，保證設備正常開機使用。做好機架、床面及控制臺的清潔工作，檢查機 房內配備的輔助用品及防護用品等，做好檢查前的各項準備工作。，配備必要的搶救藥品，并有藥品登記單和記錄本。、故障和維修記錄。定期進行機器的檢 查、保養(yǎng)和清潔工作。放射機房應保持清潔和定期消毒，并做好記錄。，一旦有醫(yī)療意外和事故發(fā)生，應及時記錄發(fā)生 時間、地點、內容、搶救措施和當事人等情況，并及時報告醫(yī)院有關職能部門，以便進行相應的調查處理。工作登記制度⒈凡來科作拍片，特檢的病人必須作好登記。⒉每個病人在登記時，對姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查部位、收 費等項目作詳細記錄。⒊凡新來病人除作登記外，還必須逐項填寫索引卡，字跡要清楚。⒋每個病人必須一檔一袋、在檔案上填寫姓名、日期、編號，并交給檢查室 工作人員進行檢查。⒌凡特殊檢查患者，須填寫預約通知單，寫明預約檢查日期，遇有特殊情況 與科主任聯系解決。⒍登記窗口工作人員應熱情接待患者，認真解答病人的咨詢，非登記室人員 不得入內，嚴禁在登記窗口閑談、嬉笑。Ｘ線診斷報告簽閱制度⒈Ｘ線診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當，語句通順，標點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。⒉凡在科內的住院醫(yī)師，實習醫(yī)師，進修醫(yī)師等書寫之診斷報告均經本科主治醫(yī) 師簽名后發(fā)出。⒊凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時的急診報告發(fā)出外，其余的書寫報告均須由 上級醫(yī)師簽名。⒋每日的診斷報告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報告，由值班醫(yī)師書 寫后由科主任或上級醫(yī)師簽發(fā)。⒌科主任或上級醫(yī)師在簽寫下級醫(yī)師的報告時，必須認真修改，簽名工整。X 線照片質量等級標準： ： 包括投照肢體位置和 X 線中心準確，照片上下、左右邊緣對稱，膠片尺寸使用得當。包括密度、對比度好，無明顯的斑點感覺，肢體 解剖結構顯示清晰，失真度??；可制板。：包括照片上無污汁、劃痕，無體外異物影及其他弊病。、準確、整齊無誤，照片標志與被照肢體無重疊：包括姓 名、性別、年齡、片號、左右等。、充盈滿意，充分顯示解剖形態(tài)及結構，能提供滿 意的診斷標準。： 以上 1～5 項一項不符，但不影響診斷則定為乙級片。： 以上 1～5 項兩項不符，但不影響診斷則定為丙級片。： 由于各種原因導致照片無法診斷則定為廢片。產生廢片必須登記片號和廢片 現象，及時分析產生廢片的原因，及時整改。放射科技術質量控制指標、檢測計劃 ： ：優(yōu)良率≥95％、優(yōu)級率≥55％、良級率≥40％、廢片率≤2％； ≥95％； ： ：醫(yī)療質量管理小組按《技術讀片、評片制度》進行讀片，及時 統(tǒng)計照片質量，查找影響照片質量的原因并整改。：(1).電源條件：每臺 X 線機的配電柜均加裝電壓指示表，開機檢查前應認真 檢查電壓指示是否符合設備運行要求。定期檢測接地電阻，阻值控制在≤2 歐姆。(2).X 線機：每半年進行一次光野－照射野一致性的監(jiān)測，保持誤差小于 。每年由具有省級衛(wèi)生行政部門資質認證的檢測機構進行計量檢測，檢測結果備案以便及時對機器進行維修調整。(3).機房條件：機房內安裝溫濕度檢測儀、空調機，根據各臺機器的使用要 求調整溫濕度，消除影響機器性能的環(huán)境因素。：(1).影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控 制首先著眼于灰霧度控制的達標（D0≤）。在每次相機大保養(yǎng)時均要求工程 師進行檢測。及時調整 X 線機曝光條件表，確保各項指標均在達標范圍。(2).相機性能的控制：根據膠片的性能差異，及時調整激光相機的參數并打 印測試片。：參照使用說明書內容要求。疑難病例片討論制度⒈每周星期二、五交班后，為科內疑難病例片討論時間，可根據實際情況，有病 例就討論，無疑難病例則不舉行討論。⒉疑難病例片一般在科內討論，若遇有特殊病例，需要臨床醫(yī)師參加時，則邀請 有關醫(yī)師參加。⒊每次疑難病例討論時，必須事先由當日值夜班醫(yī)師或／和特殊檢查醫(yī)師做好準 備，負責有關材料加以整理，作好發(fā)言準備。⒋討論前指定專人作好記錄。⒌討論時由科主任或主治醫(yī)師主持，當聽完住院醫(yī)師的報告后，可指令其他醫(yī)師 發(fā)言，負責介紹及解答有關病情，診斷等方面的問題并提出分析意見和考慮的診 斷結論意見。影像科與臨床科室病例討論制度 1 定期進行影像及臨床聯合讀片，并有專人負責記錄讀片情況及結果追查。2 對于臨床的會診邀請及時到位，并記錄相關病歷情況。3 對于疑難病歷應與臨床保持聯系，及時了解患者病情進展。4 積極配合臨床檢查要求，配合臨床工作。5 認真解答臨床的有關影像資料的咨詢，并及時將臨床反饋信息補充到我們日常 工作中去，從而更好的為臨床服務影像診斷隨訪制度，均列為診斷隨訪對象。、臨床診斷、術中所見、病理組織學診斷等，并逐項記錄，特殊情況應在備注中說明，以備復核。；其次作為積累經驗，以利提 高診斷水平。，由 CT、普放組共同分析，總結經驗教訓，提高診 斷質量。，由專人保管，作為醫(yī)學資料存檔。，及時匯報科室以便整改。服務臨床一線制度 執(zhí)行二級醫(yī)院醫(yī)技管理，2 臨床急診病人隨到隨檢，提供 24 小時服務。3 按規(guī)定出具報告。4 詳細了解情況執(zhí)行臨床會診單要求。5 提高工作效率，縮短預約和出報告時間。影像科與臨床科室的聯系制度 按時參加臨床科室的聯席會議，認真聽取臨床科室的反饋意見，做好記錄。2 影像科每月定期下到各臨床科室征求意見，做好記錄，并及時討論研究各臨 床科室反饋的意見，并提出改進措施。3 及時將臨床科室的意見及科室改進措施在全科公示。4 涉及具體員工的應與本人聯系，屬于醫(yī)療差錯的按科里規(guī)定處理。5 為臨床科室隨時提供咨詢服務。保證診斷質量制度 診斷組長負責 （主治醫(yī)師以上）簽發(fā) 。 線報告必須認真填寫，要求文字簡潔，語句通暢，表達準確。，復查時應與原片 對比。 X 線表現為依據，結合臨床資料進行綜合分析。放射科 X 線照片管理制度X 線照片是重要臨床原始資料，對醫(yī)療教學科研起重要作用。為了加強我 院 X 光膠片的管理，保證 X 光膠片的完整無損，更好地服務于臨床，制訂本規(guī)章 制度，希望各科室工作人員積極配合，自覺遵守。 X 線照片統(tǒng)一由放射科登記、歸檔、保管、任何人不得 私自外借。，必須由本院醫(yī)師填寫借片單并在放射登記借閱，及時歸還，最 長不超過 3 日。 線照片借閱期間，由借片人負責保證其完好無損，片子有污損或逾期不還時 扣罰借片人 10 元，每超期一天加罰 10 元。，必須由主管醫(yī)師同意，經醫(yī)務科批準，并交 50 元，以保證按時歸 還。征求臨床科室意見制度 為服務好病人，征求各科合理的意見，每月不定期征求照片質量 報告書寫 3 征求到的建議進行歸納總結 4 制定改進提高措施診斷符合率放射科質量管理制度一、影象科醫(yī)療質量管理制度 ，強化質量意識，自覺接受 醫(yī)療質量管理小組的檢查監(jiān)督。，包括診斷和投照技術組及導管組人員組成的醫(yī)療質 量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。； 規(guī)范診斷報告的書 寫。，由醫(yī)療質量管理小組人員對照片質量進行講評。，嚴肅制度的落實情況檢查。，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。二、影像科醫(yī)療質量管理小組組長：崔金良 成員：（CT）閆春光 趙鵬 張建玲 郭苗 邢祉（普放）梁瑞青三、影像科醫(yī)療質量管理小組職責，在院醫(yī)療質量委員會領 導下開展工作，并對其負責。，醫(yī)療質量標準及措施。，制定切實可行的科