【文章內(nèi)容簡介】 室質(zhì)量與安全管理小組聯(lián)絡(luò)員甚至科室主任個(gè)人管理水平和活動(dòng)組織能力存有差異，且未經(jīng)過系統(tǒng)的管理知識(shí)和管理方法培訓(xùn)，導(dǎo)致各科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)質(zhì)量參差不齊。 舉例二： 《 抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本 》 （每月 1次，記錄同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部） 一、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組 組長：科主任 成員：副主任醫(yī)師 1，聯(lián)絡(luò)員（主治以上）、護(hù)士長 二、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組職責(zé) 負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)、考核、分析、評價(jià)及其他管理工作。 三、醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理制度目錄 山東大學(xué)第二醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案 山東大學(xué)第二醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則 山東大學(xué)第二醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（修訂） 山東大學(xué)第二醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則 (修訂 ) 山東大學(xué)第二醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理辦法（修訂） 山東大學(xué)第二醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理規(guī)定 山東大學(xué)第二醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則。 等 13項(xiàng) 四、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī) 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 .doc原則 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2022]285號(hào)） 《 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 》 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) [2022] 38號(hào)） 《 全省抗菌藥物聯(lián)合整治工作實(shí)施方案 》 （魯衛(wèi)醫(yī)字［ 2022]28號(hào) 《 2022年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 》 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) [2022]56號(hào)） 《 2022年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 》 （魯衛(wèi)醫(yī)字 〔 2022〕 68號(hào)） 五、根據(jù)山大二院抗菌藥物應(yīng)用管理制度，依據(jù)科室抗菌藥物合理應(yīng)用指標(biāo)，落實(shí)抗菌藥物的規(guī)范應(yīng)用，每月記錄、體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 抗菌藥物登記表 ， 抗菌藥物應(yīng)用自查分析評估記錄 舉例三： 《 臨床路徑管理工作實(shí)施小組工作記錄本 》 臨床路徑管理工作實(shí)施小組成員組成 組 長：科主任 成 員：副主任、醫(yī)療組長、路徑管理員、護(hù)士長、臨床藥學(xué)人員 臨床路徑管理工作實(shí)施小組職責(zé) 負(fù)責(zé)本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑文本的起草和修改工作，負(fù)責(zé)臨床路徑的實(shí)施和臨床路徑相 關(guān)資料的收集、整理工作，實(shí)時(shí)監(jiān)督路徑工作開展情況，評估、分析臨床路徑實(shí)施效果， 并根據(jù)臨床路徑管理工作的實(shí)際需要對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。 臨床路徑管理員職責(zé) 由科室副高或副高以上醫(yī)師擔(dān)任 ? 負(fù)責(zé)實(shí)施小組與臨床路徑管理辦公室的日常聯(lián)絡(luò)，將臨床路徑實(shí)施情況及時(shí)上報(bào)臨床路徑管理辦公室備案并根據(jù)專家組的督導(dǎo)評估反饋意見積極整改落實(shí)； ? 負(fù)責(zé)科室內(nèi)臨床路徑相關(guān)人員的培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床路徑的日常實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理臨床路徑的變異和退出，加強(qiáng)與患者的溝通； ? 負(fù)責(zé)收集本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑管理工作的意見和建議，并向?qū)嵤┬〗M反饋，實(shí)現(xiàn)臨床路徑的持續(xù)改進(jìn)； ? 負(fù)責(zé)定期將科室的臨床路徑實(shí)施情況的分析、評估內(nèi)容及相關(guān)數(shù)據(jù)資料上報(bào)管理辦公室備案。 臨床路徑病種的文本、表單、病例登記及分析評估記錄 （體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)） 迎評工作要點(diǎn) ?規(guī)范書寫病歷、交接班記錄等日常文本 ? 病歷是醫(yī)療制度、規(guī)范指南及診療過程的直接體現(xiàn) ? 醫(yī)療管理工作的著力點(diǎn) ? 評審專家追蹤檢查的首要資料與線索（歸檔、運(yùn)行病例） 普遍問題：病歷質(zhì)量不高，對病歷重要性認(rèn)識(shí)不到位、科主任不重視、 醫(yī)師一級(jí)推一級(jí)，又不審核，職能部門不能實(shí)現(xiàn)對病歷全覆蓋監(jiān)管，評 審標(biāo)準(zhǔn)比以往增加了不少內(nèi)容，病案首頁信息缺少電子病歷未實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài) 指控等等因素 所以，如果科主任不知道如何準(zhǔn)備醫(yī)院等級(jí)評審，那您就從現(xiàn) 在開始完善運(yùn)行病歷。 迎評工作要點(diǎn) ?知曉并嚴(yán)格執(zhí)行制度與流程 ?完善制度、修訂制度匯編 對照標(biāo)準(zhǔn)修訂、制定各項(xiàng)管理制度 427項(xiàng)，其中臨床管理 105項(xiàng)，患者權(quán)利 7項(xiàng)，病歷管理 5項(xiàng)，藥事管理 39項(xiàng)，醫(yī)院感染管理 41項(xiàng)，綜合管理 39項(xiàng)，人事管理 30項(xiàng)，財(cái)務(wù)管理 37項(xiàng)，科研教學(xué)管理 25項(xiàng)，審計(jì)招標(biāo)管理 7項(xiàng)，后勤保障管理 73項(xiàng)，應(yīng)急管理 19項(xiàng)。 ?修訂、完善崗位職責(zé)和流程 對照標(biāo)準(zhǔn)修訂、制定崗位職責(zé) 355項(xiàng)，與之對應(yīng)的工作流程 122項(xiàng)；其他還有醫(yī)療流程 35項(xiàng)、護(hù)理流程 30項(xiàng)、院感流程 7項(xiàng)。 ?對照標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則要求，梳理臨床醫(yī)師 應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容 迎評工作要點(diǎn) ?知曉并嚴(yán)格執(zhí)行制度與流程 ?嚴(yán)格落實(shí)制度與流程要點(diǎn) ? 值班制度： 知曉二線、三線人員，替代辦法 ? 交接班制度： 交接哪些病人，交接具體內(nèi)容 ? 知情告知制度： 哪些是要有病人或家屬簽字的告知書，是否告知充分，是否有授權(quán)委托，簽字人是否符合要求 ? 危急值制度： 是否按要求登記，處置是否有醫(yī)囑，處置后是否有病程記錄（處置成效、病情變化、再檢查結(jié)果） ? 會(huì)診制度： 是否按要求時(shí)限，會(huì)診人資質(zhì)，會(huì)診內(nèi)容在病程體現(xiàn) ? 不良事件上報(bào)制度： 在職能部門記錄的不良事件，科室是否上報(bào) 單病種 臨床路徑實(shí)施 危急值 抗菌藥物應(yīng)用 圍手術(shù)期管理 醫(yī)療糾紛預(yù)警 不良事件上報(bào) …… 病案質(zhì)量管理 重點(diǎn)工作 重點(diǎn)環(huán)節(jié) ； ； 、麻、精藥品管理； ； ； 、護(hù)理核心制度落實(shí)； ； 手 術(shù)期管理； 、出院（轉(zhuǎn)科）管理； ； ，如呼吸機(jī)管道、泌尿道插管、動(dòng)靜脈插管、引流管等； ； ； ； ； ； 手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)操作授權(quán)（介入） 依照醫(yī)院的管理制度和方案 個(gè)人資料（自我 申請 、培訓(xùn)、考核、實(shí)踐經(jīng)