【文章內容簡介】 類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。▲▲▲：建立中醫(yī)藥人員技術檔案?？荚u記錄完整（建立個人技術考評檔案、考評有中醫(yī)藥內容）第三章臨床科室建設必備材料@.科室行政管理工作 @.科室質量管理工作 @.科室業(yè)務管理工作 @.科室技術管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作科室情況介紹、主要中醫(yī)診療設備設施清單科室人員一覽表（含中西醫(yī)職稱，學科帶頭人，繼承人）※科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護人員：床位=：1護士：床位=：1科室組織結構表?？瓢l(fā)展規(guī)劃、工作計劃、總結科主任例會、行政例會及其他會議記錄綜合目標管理責任書、行風建設責任書、消防安全責任書、抗菌藥物專項整改責任書各級各類人員崗位職責※崗位說明書：按人力資源部提供的版本撰寫?？剖遗虐啾砜苾雀黜椆芾碇贫取鞣N制度：要找5年內的人民衛(wèi)生出版社出的制度?！贫嚷鋵嵉挠涗洠阂鎸嵱涗?。科室預防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預案 科室質量管理科室質量管理小組組織結構及活動記錄醫(yī)療質量自查記錄及持續(xù)改進實施方案業(yè)務學習記錄三基培訓考核記錄科室病歷一級質控記錄不良事件登記、分析記錄院感活動記錄合理用藥評價科室活動記錄科室應急響應人員名單、聯(lián)系方式科室常見危重疾病搶救流程1科室危急值報告登記 業(yè)務管理工作交接班記錄死亡病例、危重病例討論記錄疑難、危重病例討論記錄手術分級管理登記術前討論制度及重大手術審批制度手術抗菌藥物應用管理制度非計劃性再次手術登記及分析討論記錄 科室技術管理工作依法執(zhí)業(yè)符合準入制度科室人員一類技術考核、手術授權審批記錄新技術申報及準入管理備案、運行情況科室醫(yī)療技術風險預案，（含病情評估、風險評估）科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案及優(yōu)化總結臨床路徑實施病種、路徑表及工作記錄圍手術期3個常見病種中醫(yī)干預方案（含6要素）開展中醫(yī)特色診療項目及操作規(guī)范 科教管理工作科研項目申請、立項課題一覽表科研項目結題、獲獎及論文發(fā)表一覽表※科研成果：包括科研論文，前3名作者進修培訓計劃、外出進修一覽表繼續(xù)教育學分登記表實習生帶教計劃及出科考核進修人員帶教計劃及出科考核★、科室命名符合規(guī)范。參見《二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作文件匯編》 、門急診、病房符合要求，醫(yī)院平面圖、分布圖、設備清單。：科主任、護士長、學術帶頭人、繼承人符合要求（主要看人事檔案）。：中醫(yī)特色服務項目（掛牌懸掛、要有項目介紹、功能、優(yōu)點、價格等）：三級查房要有中醫(yī)藥診治內容（本5份歸檔病歷）：開展病例討論、危急危重、疑難病討論（5份討論病例）用中醫(yī)藥的方法來處理治療臨床中出現(xiàn)的問題：三級醫(yī)師?？评^續(xù)教育。查閱相關資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人?！铮褐嗅t(yī)每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中、西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等六要素）。：醫(yī)師掌握診療方案。現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。▲▲▲ ：診療方案在臨床中應用（2份運行或歸檔病歷）。：診療方案中醫(yī)療效進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審前3年相關資料每年一次進行修訂：手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案，手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關資料，抽查5份手術病歷（重點病名、手術名稱）。：制定至少2個中醫(yī)臨床路徑方案、總結、分析（查病歷）。制定中醫(yī)臨床路徑實施方案：醫(yī)生掌握臨床路徑（提問）。現(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（每個科室1人共2個科室）?！号R床路徑得到應用（查病歷）。每個科室抽查2份運行或歸檔病歷共2個科室。：病歷情況（入院記錄四診完整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致）。抽查近1年10份歸檔病歷。：處方書寫符合規(guī)范（抽查近一年20張門診處方）。：辯證使用中成藥（抽查近1年10份歸檔病歷）。：門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則、劑量、用法（抽查近1年20張中成藥處方）。、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關理論、對本科常見病、多發(fā)病掌握情況。（考核3名醫(yī)師，科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名）?！⒔⒃O備清單（中醫(yī)設備達8類20種以上、設備應使用）中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準 ：中醫(yī)醫(yī)療技術項目大于等于40種（制作掛牌、要有項目介紹、功能、優(yōu)點、價格等）。★：非藥物治療大于10%（報表、門診日志）。：科室設立中醫(yī)治療室大于50%，門診設立中醫(yī)治療區(qū)。≥5種。★，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。（查上統(tǒng)計資料、抽查處方）?！?0%。（查上統(tǒng)計資料、抽查處方）。第四章 重點專科建設（現(xiàn)有腦病科，要文件。再由市衛(wèi)生局、或縣衛(wèi)生局確定至少一個，不少于30張床）?？剖移矫鎴D、分布圖等 ：病床不少于30張。：按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。（附設備表）：中醫(yī)人員達70%，帶頭人在學術團體任職（文件）。：中醫(yī)辯證率達100%，（查10份運行病歷或門診病歷）。：中醫(yī)治療率60%，優(yōu)勢病種達70%。（查上統(tǒng)計資料）。中醫(yī)治療率統(tǒng)計表 : ?？品樟吭谙鄳墑e中醫(yī)同專業(yè)科室中領先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。（查三統(tǒng)計資料）重點?？品樟拷y(tǒng)計（門診量、出院人數(shù)逐年增加）：制定?？瓢l(fā)展規(guī)劃。五年左右，內容包括?？品较颉㈥犖榻ㄔO、中醫(yī)優(yōu)勢措施、診療方案優(yōu)化、臨床路徑、設備添置：制定重點?？乒ぷ饔媱潯２殚喸u審前3年相關資料。：制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）。（查閱評審前3年相關資料，抽查2項落實情況）：確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本專科收治病種前列。專科的臨床統(tǒng)計報表，年病種統(tǒng)計、分析★：每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價）。（提問）現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種。▲▲▲★。（抽查3份運行病歷）。（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學。（三年）少定性、多定量、數(shù)字說話 《學術繼承工作計劃及實施措施》《名老中醫(yī)學術繼承人個人資料》《名老中醫(yī)學術經驗資料》查閱評審前3年相關資料，并現(xiàn)場考核學術繼承人?！?《名老中醫(yī)學術思想及臨床實踐資料》查閱相關資料，檢查代表性2份病歷?！秾？萍夹g及特色療法操作規(guī)范》并在臨床中得到應用▲▲▲ 現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師▲▲▲ ，制定《XX科中藥制劑研究計劃》 第五章 中藥藥事管理 建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會》（下文件），建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會職責》，建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會會議紀要》，建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評價管理辦法》 設立中藥飲片庫房，建立中藥飲片庫房工作制度。設立中藥飲片調劑室，建立中藥飲片調劑室工作制度。設立中成藥庫房，建立中成藥庫房工作制度。設立中成藥調劑室，建立中成藥調劑室工作制度。設立中藥周轉庫，建立中藥周轉庫工作制度。設立中藥煎劑室，建立中藥煎劑室工作制度。 中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室建立通風扇、吸塵設備、地漏和墊層、滅火器等設施。 中藥飲片調劑室≥80平，中成藥調劑室≥40平。 中藥房設備合格。 中藥房人員人事、技術檔案、人員學歷、資質 藥械科要建立以中藥為主要內容的培訓制度、培訓計劃、培訓教案、培訓照片、培訓登記、培訓簽到、考核試卷、考核登記?！?建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片采購制度》，建立中藥飲片供應商資質檔案、中藥入庫清單、評估記錄。《中藥飲片驗收制度》，建立驗收記錄。《中藥飲片儲存管理制度》，配備必需的設施設備?！短幏斤嬈{劑制度和操作規(guī)范》，按照規(guī)定進行審核和復核簽字。使用小包裝中藥飲片。（大于300種）建立《煎藥室工作制度》，建立相關設備的《標準化操作規(guī)程》，建立煎藥室《質量控制和檢測工作制度及記錄》。 完善煎藥室布局，建立流程 建立煎藥室操作記錄。 建立中藥飲片調劑給付制度現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調劑給付（查閱相關資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房工作人員）▲▲▲，建立中藥咨詢窗口，建立咨詢記錄?！吨兴幇踩员O(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應事件報告制度》，建立《中藥不良反應報告記錄》《中藥處方評價制度》和《中藥處方評價記錄》，定期發(fā)布?！吨兴幖爸兴幒侠響弥R宣傳手冊》 第八章“治未病”服務:見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計劃。：制定發(fā)展中醫(yī)治未病工作計劃、有措施及實施。：有健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域、健康狀態(tài)辨識及其風險評估區(qū)域、健康咨詢與指導區(qū)域、健康干預區(qū)域、輔助區(qū)域。“治未病”服務平臺：配備4名人員（中醫(yī)3人）、至少一名高年資主治中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，中醫(yī)類別人員≥70%醫(yī)護人員檔案查閱本人事檔案及相關證明材料。：設備：健康狀態(tài)信息管理設備：計算機、打印機、電話、專用文件柜。健康狀態(tài)辨識及其風險評估設備。中醫(yī)健康評估設備，中醫(yī)體質辨識評估系統(tǒng)，常規(guī)的理化、影像等輔助檢查設備（可整合本單位的其他相關資源）。健康咨詢與指導設備。健康宣教宣傳欄，影像等演示設備。選擇配置：多媒體教學設備及信息網絡系統(tǒng)等設備。健康干預設備。各類針灸、拔罐、刮痧板等器具，中醫(yī)治療設備等?？剖以O備清單：建立工作制度、服務規(guī)范、技術規(guī)范。：布局合理，流程合理（選擇在哪？）服務流程，提供原始材料 ：建立健康數(shù)據(jù)庫（可以是電子版）。：開展中醫(yī)體檢和評估（有表格、記錄）。：提供中醫(yī)干預服務（中醫(yī)健康教育、中醫(yī)技術）。、：保健技術不少于5項。：技術符合規(guī)范。第二部分第一章基本要求和醫(yī)院服務一、醫(yī)院設置：宏觀材料：如醫(yī)院簡介、醫(yī)院手冊等。：公益項目：如捐款、扶貧、義診等。建立制度、方案，有課件、名單、記錄、考核等（需衛(wèi)生局指令）?！?、按照1994年標準，準備醫(yī)療機構許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設備（所在科室、功能、狀況、廠家、型號）、醫(yī)院簡介等。二、醫(yī)院服務：醫(yī)院各部位有標識、有殘疾人設施、有保護隱私和管理措施。：建立患者入院、出院、?？浦贫?、各科值班表 ：有雙向轉診制度、有轉診記錄。：門診秩序好。：平均住院日下降（3年統(tǒng)計資料）。：首診負責制、危重患者記錄。：制定綠色通道制度、流程。（文件）※四、急診綠色通道管理（1）、建立創(chuàng)傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產婦等重點病種的急診服務流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（2）、開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。（3）、組成質量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。（5）、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。（6）、司機至少具有3年以上安全駕駛記錄。：制定多部分合作制度、流程（文件）。：制作價格公示板（明確醫(yī)保支付項目）。：制作各種知情同意書、相關制度，（各種簽字訂冊）。：設立投訴部門、建立制度、公布方式、地點，及時處理。投訴登記本 、營養(yǎng)、配餐、煎藥服務。：禁煙制度。計劃、標識。三、應急管理：有傳染病管理制度、部門、無傳染病漏報、醫(yī)療信息完整。：有各種預案、流程圖、登記、圖片、簡報、記錄。：有應急管理部門、（文件）有制度、總值班室有職責、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程。并訪談3名相關人員（含1名主管職能部門負責人、1名科室負責人和1名總值班人員）。▲▲▲：醫(yī)院有應急工作領導小組（文件），院長是組長。：有院內、外、院內各部門協(xié)調制度、協(xié)調人。：建立應急隊伍、建立中醫(yī)應急隊伍。、醫(yī)院有應急指揮系統(tǒng)或應急預案。啟動，響應，專項預案（火災、水災、地震）：應急技能培訓、考核計劃，相關人員掌握。訪談3名醫(yī)務人員。▲▲▲ ：開展突發(fā)事件應急演練、傳染病應急演練四、臨床醫(yī)學教育：政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機構，制定制度、培訓方案（有教師、學員、課件、設備、經費、簽到、培訓證）中醫(yī)基層指導科 ：承擔醫(yī)學院校實習工作 ：制定醫(yī)學繼續(xù)教育相關制度：鼓勵醫(yī)務人員參加常見病、多發(fā)病研究，有制度、經費、條件、設施。第二章患者安全 ：建立查對制度：建立就診患者唯一識別標志（醫(yī)?？?、身份證、病歷號等均可）。評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份?！铮簣?zhí)行查對制度（資料、模擬提問）實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等：建立?？平唤拥怯浿贫龋ㄒ谐绦?、身份識別，查科室登記）。抽查兩組轉科交接登記制度落實情況。：使用腕帶。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術室、急診室已經意識不清、語言交流障礙的患者等）：建立手術安全核查、風險評估制度、工作流程。（現(xiàn)場考核手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士）。麻醉前，手術前，術后離開手術室前，抽查5份“三步安全核查”記錄，并現(xiàn)場 考查 手術室：建立手術部位標示制度、流程（尤其對雙側的顏色、標示方法規(guī)范，考核2位醫(yī)生）訪談 2名不同科室的手術醫(yī)生?！?：建立危急值管理制度、報告流程、危急值表（考核醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1）▲▲▲：危急值報告要規(guī)范、有登記、處理措施，抽查5項處理記錄。如血鉀超標重復測量→報告護士→值班醫(yī)生→記錄→處理：建立醫(yī)療不良事件（患者投訴、輸液反應、藥物不良反應等）報告制度、流程。（現(xiàn)場考核2名醫(yī)師）。▲▲▲：制定患者跌倒、墜床事件報告制度、預案、流程。：制定壓瘡風險評估與報告制度，有診療及護理規(guī)范。（訪談2名護士）▲▲▲ 第三章 醫(yī)療質量一、醫(yī)療質量管理組織與制度：成立院、科2級醫(yī)療質量管理機構（文件），院長、科主任為第一責任人。醫(yī)院文件，工作中體現(xiàn)，前3年相關資料 ：成立相關委員會（文件），各委員