【文章內(nèi)容簡介】 制度（分段預(yù)約） ? 號源開放 ? 門診和住院病人 ? 登記資料（姓名、預(yù)約時間、科室、專家姓名、就診時間） ? 預(yù)約率 ? 監(jiān)管與定期分析 建立相關(guān)制度（輸血反應(yīng)、應(yīng)急用血、采集、合理用血管理辦法等） 合理用血培訓(xùn) 合理用血評價 與 業(yè)績考核 感染系列檢查：急診手術(shù) 用血權(quán)限授權(quán)等監(jiān)管措施 知情同意與病情記錄、查對 改進成效： 輸血反應(yīng)上報 、知情同意（血制品）、 合理用血指標(biāo)改善等 ? 1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。 ? 2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。 ? 3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。 ? 4．手術(shù)安全核查項目填寫完整 ? 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 ? 5．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。 ? （ 1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 ? （ 2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 ? （ 3）手術(shù)后感染例數(shù) ? （ 4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 ? （ 5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。 ? 6．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平 。 ? 1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 ? 2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 ? 3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé) ? 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施 30天以上病員管理 有相關(guān)管理制度，科室按照制度執(zhí)行 職能部門可隨時 動態(tài)觀察此類病人 科室住院小結(jié)、 上報記錄 （原因分析、采取措施，轉(zhuǎn)歸等） 職能部門的監(jiān)管記錄（對照上報監(jiān)管記錄：包括有無病情再評估、小結(jié)、有無進行全院會診、措施是否可行，進行全院原因分析； 取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線。 制定相關(guān)制度 科室對非計劃再次手術(shù)原因分析、手術(shù)保障措施、可能發(fā)生問題的應(yīng)對措施、患者家屬的理解和支持程度、責(zé)任人認(rèn)定、人員的更替要做出具體的說明并上報監(jiān)管部門； 監(jiān)管部門現(xiàn)場查看病人和病例，提出要求和保障措施； 監(jiān)管部門要能動態(tài)觀察每一例非計劃再次手術(shù)病人，漏報有嚴(yán)格的懲罰措施并兌現(xiàn) 科室、監(jiān)管部門要定期組織討論、分析，并對監(jiān)管資料進行分析 如兩次同種手術(shù)發(fā)生非計劃再次手術(shù)，應(yīng)停止開展此類手術(shù)資格痕跡。 ? 有管理組織、有方案、相關(guān)管理制度，開展病種數(shù)量、例數(shù)、入組率、完成率等符合衛(wèi)生行政部門要求（最好有電子表單） ? 科室嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行（查看上架、運行病歷） ? 查看科室對 單病種 、 臨床路徑 自查、自糾記錄 ? 查看監(jiān)管部門監(jiān)管記錄、科室對監(jiān)管的反饋 ? 科室及監(jiān)管部門對取得成效的匯總分析等； ? 1．手術(shù)臺與麻醉后復(fù)蘇室床位比＜ 3∶ 1。 ? 2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。 ? 3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等。 ? 對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。4．對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。 ? 5．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。 ? 6．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。 ? 7．轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ 評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。 ? 8．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。 ? 9．準(zhǔn)確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。 ? 10．科室定期自查、分析、整改。 ? 11．主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。 ? 1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。 ? 2．重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。 ? 3．“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。 ? 4．多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率 ≥80%2．相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證。 ? 1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案。 ? 2．有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。 ? 3．有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率 100%。 ? 5．根據(jù)各專業(yè)特點，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。 ? 6．定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。 ? 7．考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。 ? 8．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率 ≥50%。 ”的整體護理 ? 1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責(zé)任制。 ? 2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。 ? 3．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。 ? 4．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。 ? 5．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議 相關(guān)制度： 預(yù)警機制 、 糾紛處置預(yù)案 及 流程 ； 培訓(xùn)：典型案例分析、法制法規(guī)與溝通交流 糾紛通報制度 :科主任例會 、問責(zé)談話記錄 糾紛和績效、醫(yī)師考核等關(guān)聯(lián)的實證證明 科室、醫(yī)院對每例糾紛的原因分析 監(jiān)管部門對糾紛的 年度總結(jié) 、 原因分析 、針對不同原因采取的措施 體現(xiàn)監(jiān)管取得成效的分析 醒目位置公示投訴入口 ? 1． 有保障患者合法權(quán)益的制度并得到落實 .