【正文】 輸血科 5 ? 麻醉 2 院感 4 ? 重癥醫(yī)學(xué)科 3 總務(wù) 2 ? 病案室 2 設(shè)備 1 ? 院辦 1 黨辦 1 ? 護(hù)理 4 合計(jì) 54 標(biāo)桿科室 ? 第一次院內(nèi)自查后根據(jù)檢查結(jié)果確定； ? 內(nèi)、外、醫(yī)技和職能部門各設(shè) 1個(gè)； ? 創(chuàng)建辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等集中幫助； ? 現(xiàn)場經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)； ? 獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)； ? 限期整改。 院內(nèi)自查 ? 第一次科室摸底自查 ? 第二次大組檢查 ? 第三次模擬檢查 ? 做好三次檢查記錄 ? 不斷整改，持續(xù)提高 ? 最后一次評(píng)分作為申報(bào)書內(nèi)容：自我評(píng)價(jià)的書面材料 多學(xué)科協(xié)調(diào) ? 醫(yī)護(hù)技的協(xié)調(diào)以及與職能部門的協(xié)調(diào) ? 急診與急救的協(xié)調(diào) ? 重要疾病診治的協(xié)調(diào)：腫瘤、危重病人； ? 突發(fā)公共衛(wèi)生事件的協(xié)調(diào) ? 生命支持設(shè)備的協(xié)調(diào) ? 中醫(yī)科參與的會(huì)診與治療 ? 門診疑難病的會(huì)診 持續(xù)改進(jìn) ? 定期分析，匯總、反饋（針對(duì)性）； ? 提出整改意見； ? 關(guān)鍵指標(biāo)的對(duì)比，圖文表示； ? 院科兩級(jí)資料的對(duì)接； ? 科室和部門每月一次，醫(yī)院每季度一次； ? 再修改、再培訓(xùn)； ? 必備技術(shù)項(xiàng)目病歷 ? 手術(shù)病歷、有創(chuàng)診療病歷、輸血病歷、死亡病歷、住院 30天以上病歷、非計(jì)劃手術(shù)病歷、醫(yī)院感染病歷； ? 診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、書寫質(zhì)量； ? 評(píng)審前一年以內(nèi)的病歷； ? 運(yùn)行病歷； ? 門診病歷。 ? 5份病歷，少見病 3份病歷； ? 門診完成指標(biāo)資料； ? 限于科室內(nèi)完成，如急診科； ? 1項(xiàng)指標(biāo)和分指標(biāo)； ? 完成率計(jì)算方法：核查完成項(xiàng)目的 10%，求出所查項(xiàng)目的完成率，再除以所查項(xiàng)目總數(shù)的出所查項(xiàng)目的卻像總數(shù)，加上申報(bào)書中未完成數(shù)，除以 325，得出最后比例。 ? “三基三嚴(yán)”知識(shí)和醫(yī)院管理年、相關(guān)法律法規(guī)（筆試） ? 各選 20人，隨機(jī)抽取，前者選臨床醫(yī)護(hù)人員，后者選醫(yī)院管理者，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須全部參加考試。 ? 100分， 80分為合格，達(dá)標(biāo)率 》 80％ 1知識(shí)培訓(xùn) ? 院科兩級(jí)培訓(xùn)； ? 核心制度、法律法規(guī)、傳染病防治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、預(yù)約診療、臨床路徑、各種預(yù)案、崗前培訓(xùn)、醫(yī)院感染、三基三言、抗菌藥物等、診療常規(guī)等； ? 計(jì)劃、課件、記錄、簽到、照片、考試等 ? 分析與授權(quán)； 1匯報(bào)材料填寫 ? 醫(yī)院簡介； ? 醫(yī)院管理體系與創(chuàng)新； ? 醫(yī)院服務(wù)體系與創(chuàng)新； ? 醫(yī)院質(zhì)量（醫(yī)療、護(hù)理）管理與創(chuàng)新 ? 醫(yī)院績效考核體系與創(chuàng)新 ? 醫(yī)院安全管理體系與創(chuàng)新 ? 展望 1申報(bào)書 ? 醫(yī)院簡介 ? 醫(yī)院管理與持續(xù)改進(jìn) ? 醫(yī)療質(zhì)量 ? 門急診管理 ? 護(hù)理質(zhì)量 ? 醫(yī)院感染管理質(zhì)量 ? 展望 ? 附錄 1新技術(shù)準(zhǔn)入 ? 申報(bào)書格式：背景資料和意義，可行性、適應(yīng)癥與禁忌證、技術(shù)路線、安全性、預(yù)計(jì)效益，預(yù)案、審批； ? 個(gè)人申報(bào)、科室討論、醫(yī)務(wù)部組織專家初選、醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)審批； ? 追蹤動(dòng)態(tài)檢查、總結(jié)。 1重點(diǎn)部門 臨床組必查科室：麻醉科、手術(shù)室、急診科、感染病科、新生兒、腫瘤與放射治療、血透、介入、中醫(yī)、康復(fù)、重癥醫(yī)學(xué)、高壓氧以及主干科室的 8個(gè)病區(qū)； 醫(yī)技組必查科室：所有科室； 醫(yī)院感染管理： 13個(gè)重點(diǎn)部門； 護(hù)理組：供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房等； 管理組：人事、財(cái)務(wù)、設(shè)備、信息化、總務(wù) 1分組接待 ? 與分組檢查相適應(yīng) ? 分會(huì)場的設(shè)立 ? 陪同人員的篩選 ? 總協(xié)調(diào)機(jī)制 ? 通氣會(huì)制度 ? 通信暢通 ? 陪同人員與科室接待人員合理安排 1臨床科室資料盒 ? （重點(diǎn)是體現(xiàn) PDCA的資料） ? ? ? （消防、停電、成批病員、值班替換） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1醫(yī)務(wù)部資料目錄 ? ①相關(guān)制度：醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)療技術(shù)分類管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)師定期考核制度等。 ? ②醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。 ? ③臨床路徑管理材料。 ? ④進(jìn)修醫(yī)師管理材料。 ? ⑤全院疑難危重病例討論、會(huì)診材料、危重病例管理資料。 ? ⑥對(duì)口支援、扶貧和落實(shí)政府指令性任務(wù)材料。 ? ⑦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。 ? ⑧新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。 ? ⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點(diǎn)評(píng)資料。 ? ⑩培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。 ? ⑾醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)資料、倫理委員會(huì)資料、病案管理委員會(huì)資料。 ? ⑿近 2年的信息報(bào)表。 ? ⒀輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。 ? ⒁單病種質(zhì)量管理資料。 ? ⒂院領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會(huì)議。 ? ⒃抗菌素臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理資料。 ? ⒄醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦年度工作計(jì)劃和總結(jié)。 ? ⒅對(duì)臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。 ? 各種預(yù)案 一般醫(yī)技科室資料準(zhǔn)備 ? 必備技術(shù)指標(biāo) ? 統(tǒng)計(jì)資料：開機(jī)率、陽性率、單機(jī)效益分析、診斷符合率等； ? 各種管理制度 ? 質(zhì)量控制材料：質(zhì)控小組名單及活動(dòng)記錄、質(zhì)控資料、操作規(guī)程 ? 設(shè)備維修與保管記錄 ? 醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物管理制度 ? 崗位職責(zé) ? 職業(yè)危害暴露防護(hù)制度 ? 與臨床科室聯(lián)系制度及記錄 ? 方便病人檢查的各種措施 ? 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) ? 執(zhí)業(yè)資格 ? 危重病人搶救預(yù)案和設(shè)備