【正文】 始切皮執(zhí)行率 43 41 33 28 145 4減少手術(shù)標(biāo)本送檢不安全因素 47 46 41 33 167 2提高手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率 49 40 41 36 166 3 注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共 10人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)： 5分為最高 3分為普通、 1分為最低，第一順位為本次活動(dòng)的主題。第一百四十一 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。2024年 4月，江西省某醫(yī)院為 6歲女童實(shí)施左腿矯形手術(shù) (shǒush249。)，實(shí)際手術(shù) (shǒush249。)為右腿。l選題理由 :為何要提高 (t237。 gāo)手術(shù)室安全核查的執(zhí)行率？美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)對(duì) 1995年１月至 2024年 12月嚴(yán)重醫(yī)療不良事件 (sh236。ji224。n)的調(diào)查分析， 3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件中手術(shù)部位錯(cuò)誤 455例，占 13%。123 為保障患者手術(shù)安全，防止手術(shù)部位發(fā)生錯(cuò)誤，衛(wèi)生部于 2024年 3月頒發(fā) 《手術(shù)安全核查制度 》 。自 《 手術(shù)安全核查制度 》 頒發(fā)以來，仍有手術(shù)醫(yī)生不能及時(shí)到位，手術(shù)安全核查內(nèi)容不知曉等導(dǎo)致安全核查執(zhí)行率低的情況發(fā)生。4第一百四十二 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。Patient病人(b236。ngr233。n)DNA有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù) (shǒush249。)醫(yī)師有執(zhí)業(yè) (zh237。y232。)資質(zhì)的手術(shù)室護(hù)士有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師l 三方核查圖示第一百四十三 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。二、活動(dòng)計(jì)劃 (j236。hu224。)擬定表第一百四十四 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。l圈會(huì)第一百四十五 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。三、現(xiàn)狀 (xi224。nzhu224。ng)分析第一百四十六 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。(一 )魚骨圖第一百四十七 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。(二 )查檢 (ch225。 jiǎn)表第一百四十八 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。(二 )數(shù)據(jù) (sh249。j249。)結(jié)果不良項(xiàng)目 不良例數(shù) 百分比 累計(jì)百分比醫(yī)生未及時(shí)到位 316 73% %核查方式不統(tǒng)一 81 19% %病歷不規(guī)范 24 6% %監(jiān)管不力 6 1% %其他 5 1% %合計(jì) 432 100%現(xiàn)狀把握對(duì)象：所有手術(shù)病人時(shí)間： 2024年 7月 15日 —2024 年 8月 15日方法：圈員擔(dān)任 (dānr232。n)調(diào)查員結(jié)果：調(diào)查手術(shù)例數(shù)共 887例 ，共 432例不合格第一百四十九 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。l目標(biāo) (m249。biāo)設(shè)定%%降幅 (ji224。nɡ f)64%目 標(biāo)值 =現(xiàn) 況 值 －改善 (gǎish224。n)值 =現(xiàn) 況 值 －（ 現(xiàn) 況 值 圈能力 改善重點(diǎn)） =－（ ） =第一百五十 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。l解析 (jiě xī)第一百五十一 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。l改善 (gǎish224。n)前的柏拉圖結(jié)論 ：發(fā) 生不良例數(shù) 432例中，醫(yī)生未及 時(shí) 到位 316例，占 73%；核查方式不統(tǒng)一 81例，占 19%。依據(jù)柏拉 圖 二八定律將此兩種情況列 為 本期活 動(dòng) (hu243。 d242。ng)的改善重點(diǎn)。第一百五十二 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。目標(biāo) (m249。biāo)一目 標(biāo)值 =現(xiàn) 況 (xi224。n ku224。nɡ)值 （ 現(xiàn) 況 值 累 計(jì) 百分比 圈能力） =316（ 316 73% 80%） =131第一百五十三 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。目標(biāo) (m249。biāo)二目 標(biāo)值 =現(xiàn) 況 值 （ 現(xiàn) 況 值 累 計(jì) (l232。i j236。)百分比 圈能力） =81（ 81 92% 80%） =21第一百五十四 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。l對(duì)策 (du236。c232。)擬定what why how who 決策 判定 when where主題 主要原因 對(duì)策擬定 負(fù)責(zé)人 可行 性 效果 性 自主 性 總分 實(shí)施日 期 地點(diǎn)提高手術(shù) 三方核查 執(zhí)行率醫(yī)生未及時(shí)到位制定《手術(shù)安全核查執(zhí)行細(xì)則》 陸新健 46 44 38 128 是 2024年 8月 手術(shù)室科室負(fù)責(zé)人開協(xié)調(diào)會(huì)，由醫(yī)務(wù)處制定三方檢查執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，與科室和個(gè)人綜合目標(biāo)獎(jiǎng)掛鉤 崔穎 48 38 32 118 是2024年 8月 手術(shù)室手術(shù)室派專人記錄和統(tǒng)計(jì)醫(yī)生到位時(shí)間 崔穎 50 42 38 130 是 2024年 9月 手術(shù)室醫(yī)務(wù)處專人在手術(shù)室登記醫(yī)生到達(dá)時(shí)間 倪雪英 44 48 42 134 是 2024年 9月 手術(shù)室核查方式不統(tǒng)一制定三方核查流程 崔穎 50 50 46 146 是 2024年 8月 手術(shù)室制作三方核查流程視頻，培訓(xùn)并發(fā)布醫(yī)院內(nèi)網(wǎng) 崔穎 50 50 46 146 是 2024年 8月 手術(shù)室在手術(shù)間現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和監(jiān)督，統(tǒng)一三方核查方式 李碩瑋 42 42 36 120 是 2024年 9月 手術(shù)室修改手術(shù)安全核查表簽名欄，增為 3次簽名 史寧 42 42 36 120 是 2024年 9月 手術(shù)室注：全體全員就每一評(píng)比項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu) 5分、可 3分、差 1分，圈員共： 10人，總分 150分，以 80/20定律 分以上為實(shí)行對(duì)策，共圈選出 8個(gè)對(duì)策。 第一百五十五 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。l對(duì)策實(shí)施 (sh237。shī)與檢討（一）第一百五十六 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。l對(duì)策實(shí)施 (sh237。shī)與檢討（一）第一百五十七 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。l對(duì)策 (du236。c232。)實(shí)施與檢討（二）第一百五十八 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。手術(shù) (shǒush249。)安全核查視頻第一百五十九 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。l效果確認(rèn) (qu232。r232。n)（有形成果）項(xiàng)目 改善前 改善后調(diào)查日期 20240715至 0816 20240819至 0913資料來源 手術(shù) 手術(shù)調(diào)查總例數(shù) 887例 953例數(shù)據(jù) 醫(yī)生未及時(shí)到位 316例核查方式不統(tǒng)一 81例病歷不規(guī)范 34例監(jiān)管不力 6例其他 5例醫(yī)生未及時(shí)到位 15例核查方式不統(tǒng)一 9例病歷不規(guī)范 5例監(jiān)管不力 2例其他 3例合計(jì) 432例 34例（一）改善 (gǎish224。n)前、改善 (gǎish224。n)后數(shù)據(jù)第一百六十 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。降幅 (ji224。nɡ f)%（二）改善前、目標(biāo)值與改善后數(shù)據(jù) (sh249。j249。)對(duì)比第一百六十一 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。l改善 (gǎish224。n)后柏拉圖第一百六十二 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。第一百六十三 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。第一百六十四 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。l效果確認(rèn) (qu232。r232。n)（無形成果）項(xiàng)目 改善前 改善后 活動(dòng)成長(zhǎng)總分 平均 總分 平均解決問題能力 27 3 38 責(zé)任心 29 38 1溝通協(xié)調(diào) 25 36 4 自信心 27 3 40 團(tuán)隊(duì)凝聚力 28 43 積極性 30 37 品管手法 7 38 和諧度 31 41 第一百六十五 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。雷達(dá) (l233。id225。)圖第一百六十六 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。l標(biāo)準(zhǔn)化第一百六十七 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。l檢討 (jiǎntǎo)與改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定 各圈員能從多個(gè)角度發(fā)現(xiàn)問題 頭腦風(fēng)暴提案量不高活動(dòng)計(jì)劃擬定 能按要求分配各個(gè)步驟時(shí)間，比例合理下次圈活動(dòng)總時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)現(xiàn)狀把握 數(shù)據(jù)收集得到了科室同仁的配合 資料收集者人員多，可能存在偏差目標(biāo)設(shè)定 圈員意見一致，目標(biāo)統(tǒng)一解析 善用各種方法從各個(gè)角度進(jìn)行解析 創(chuàng)意不足對(duì)策擬定 擬定對(duì)策可行性高，由多科室配合，確保實(shí)施到正常工作中今后更多科室合作，提高圈能力對(duì)策實(shí)施與檢討 能按擬定的計(jì)劃正確及時(shí)的實(shí)施 解決問題時(shí)間緊迫，對(duì)策無法逐一實(shí)施效果確認(rèn) 能針對(duì)實(shí)施的措施收集數(shù)據(jù) 多項(xiàng)措施同時(shí)進(jìn)行，無法分別收集資料標(biāo)準(zhǔn)化 標(biāo)準(zhǔn)流程簡(jiǎn)單易懂，可行性高 未對(duì)所有對(duì)策擬定標(biāo)準(zhǔn)化圈活動(dòng)運(yùn)作 圈員分工合理，整個(gè)圈活動(dòng)運(yùn)作良好 圈會(huì)時(shí)間較緊第一百六十八 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。我院接受 (jiēsh242。u)檢查簡(jiǎn)況l 檢查科室總 數(shù) (zǒngsh249。)：占 80%l 被考護(hù)士數(shù)： 46人第一百六十九 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。迎評(píng)中的注意 (zh249。 y236。)點(diǎn)第一百七十 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。迎查要求 (yāoqi)（一）l 評(píng)審期間– 全體護(hù)士 (h249。shi)高度重視，團(tuán)結(jié)一心– 任何人在醫(yī)院電梯及任何場(chǎng)所 禁止 談?wù)撆c等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查有關(guān)的任何話題第一百七十一 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。迎查要求 (yāoqi)（二）l 儀表端正l 語言文明l 行為規(guī)范：起身 (qǐshēn)熱情迎接l 環(huán)境整潔，工作井然有序l 接受任何調(diào)查或訪談，言行應(yīng)有利于醫(yī)院整體利益第一百七十二 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。如何應(yīng)對(duì) (y236。ngdu236。)檢查者提問（一）l 護(hù)士長(zhǎng)– 常常是陪同– 在非必要時(shí)不可搶先回答問題– 可 適當(dāng) 引導(dǎo) (yǐndǎo)，使護(hù)士能正確回答，檢查者關(guān)注的是制度有無層層落實(shí)第一百七十三 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。如何應(yīng)對(duì) (y236。ngdu236。)檢查者提問（二）l 被檢查者 基本態(tài)度– 保持自信、鎮(zhèn)靜、友善，保持微笑– 正面的認(rèn)識(shí)：評(píng)審專家是來幫助我們改進(jìn)工作(gōngzu242。)的，要將他們的意見和建議用在改進(jìn)上第一百七十四 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。如何應(yīng)對(duì) (y236。ngdu236。)檢查者提問（三）l 被檢查者 應(yīng)對(duì)提問的技巧– 回答問題前謹(jǐn)慎思考– 回答時(shí)，避免 (b236。miǎn)使用含糊之詞，要有制度、流程支撐答案– 只回答被提問的問題，說你知道的，不要提供額外信息，尤其不是 100%確定時(shí)第一百七十五 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。如何 (rh233。)應(yīng)對(duì)檢查者提問（四）l 被檢查者 特殊情況下的應(yīng)答技巧– 不清楚 (qīngchu)：可請(qǐng)檢查者再解說一遍– 不知道：不要回答 “不知道 ”，應(yīng)該說 “我去查一下再回答您 ”– 與同事答案不一樣：盡可能保持一致，除非前者有明顯錯(cuò)誤需要糾正；不要強(qiáng)調(diào)個(gè)人不同見解第一百七十六 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。等級(jí)醫(yī)院 (yīyu224。n)評(píng)審l 制度流程不斷完善l 職工隊(duì)伍快速成長(zhǎng)l 專科內(nèi)涵明顯提升l 病人滿意程度提高l 醫(yī)院 (yīyu224。n)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第一百七十七 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。第一百七十八 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。第一百七十九 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)等 級(jí) 醫(yī)院 評(píng)審 方法與迎 評(píng) 準(zhǔn) 備 。 護(hù) 理 記錄 （從血液 發(fā) 出到 輸 入： 30分 鐘 ，從開始 輸 注到 結(jié) 束 4小 時(shí) ）。前一天已 經(jīng)簡(jiǎn)報(bào)過 的內(nèi)容，不再次日重復(fù) 簡(jiǎn)報(bào) 。醫(yī) 務(wù)處 （科） 負(fù)責(zé) 人、 護(hù) 理部 負(fù)責(zé) 人。后勤副院 長(zhǎng) （或其他分管院 長(zhǎng) ） 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 與管理、應(yīng) 急 預(yù) 案如何制定。科主任 科室 質(zhì) 量持 續(xù) 改 進(jìn) （科主任，可 舉 例）。未能 對(duì)臨 床診療 指南、疾病 診療規(guī) 范及 時(shí) (j237。sh237。)進(jìn) 行更新和培 訓(xùn) 。 術(shù) 前抗菌 藥 物 預(yù) 防用 藥 的 時(shí)機(jī)不合理， 術(shù) 后用 藥時(shí)間 偏 長(zhǎng) ?；蛴醒?練記錄 但寫成演 練計(jì) 劃第一百八十 頁(yè) ，共一百八十 頁(yè) 。