【正文】 始切皮執(zhí)行率 43 41 33 28 145 4減少手術(shù)標(biāo)本送檢不安全因素 47 46 41 33 167 2提高手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率 49 40 41 36 166 3 注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共 10人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)： 5分為最高 3分為普通、 1分為最低，第一順位為本次活動(dòng)的主題。第一百四十一 頁 ，共一百八十 頁 。2024年 4月，江西省某醫(yī)院為 6歲女童實(shí)施左腿矯形手術(shù) (shǒush249。)，實(shí)際手術(shù) (shǒush249。)為右腿。l選題理由 :為何要提高 (t237。 gāo)手術(shù)室安全核查的執(zhí)行率？美國醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)對(duì) 1995年１月至 2024年 12月嚴(yán)重醫(yī)療不良事件 (sh236。ji224。n)的調(diào)查分析， 3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件中手術(shù)部位錯(cuò)誤 455例，占 13%。123 為保障患者手術(shù)安全，防止手術(shù)部位發(fā)生錯(cuò)誤，衛(wèi)生部于 2024年 3月頒發(fā) 《手術(shù)安全核查制度 》 。自 《 手術(shù)安全核查制度 》 頒發(fā)以來，仍有手術(shù)醫(yī)生不能及時(shí)到位，手術(shù)安全核查內(nèi)容不知曉等導(dǎo)致安全核查執(zhí)行率低的情況發(fā)生。4第一百四十二 頁 ，共一百八十 頁 。Patient病人(b236。ngr233。n)DNA有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù) (shǒush249。)醫(yī)師有執(zhí)業(yè) (zh237。y232。)資質(zhì)的手術(shù)室護(hù)士有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師l 三方核查圖示第一百四十三 頁 ，共一百八十 頁 。二、活動(dòng)計(jì)劃 (j236。hu224。)擬定表第一百四十四 頁 ，共一百八十 頁 。l圈會(huì)第一百四十五 頁 ，共一百八十 頁 。三、現(xiàn)狀 (xi224。nzhu224。ng)分析第一百四十六 頁 ，共一百八十 頁 。(一 )魚骨圖第一百四十七 頁 ，共一百八十 頁 。(二 )查檢 (ch225。 jiǎn)表第一百四十八 頁 ，共一百八十 頁 。(二 )數(shù)據(jù) (sh249。j249。)結(jié)果不良項(xiàng)目 不良例數(shù) 百分比 累計(jì)百分比醫(yī)生未及時(shí)到位 316 73% %核查方式不統(tǒng)一 81 19% %病歷不規(guī)范 24 6% %監(jiān)管不力 6 1% %其他 5 1% %合計(jì) 432 100%現(xiàn)狀把握對(duì)象：所有手術(shù)病人時(shí)間： 2024年 7月 15日 —2024 年 8月 15日方法：圈員擔(dān)任 (dānr232。n)調(diào)查員結(jié)果：調(diào)查手術(shù)例數(shù)共 887例 ，共 432例不合格第一百四十九 頁 ，共一百八十 頁 。l目標(biāo) (m249。biāo)設(shè)定%%降幅 (ji224。nɡ f)64%目 標(biāo)值 =現(xiàn) 況 值 －改善 (gǎish224。n)值 =現(xiàn) 況 值 －（ 現(xiàn) 況 值 圈能力 改善重點(diǎn)） =－（ ） =第一百五十 頁 ，共一百八十 頁 。l解析 (jiě xī)第一百五十一 頁 ，共一百八十 頁 。l改善 (gǎish224。n)前的柏拉圖結(jié)論 ：發(fā) 生不良例數(shù) 432例中，醫(yī)生未及 時(shí) 到位 316例，占 73%；核查方式不統(tǒng)一 81例，占 19%。依據(jù)柏拉 圖 二八定律將此兩種情況列 為 本期活 動(dòng) (hu243。 d242。ng)的改善重點(diǎn)。第一百五十二 頁 ，共一百八十 頁 。目標(biāo) (m249。biāo)一目 標(biāo)值 =現(xiàn) 況 (xi224。n ku224。nɡ)值 （ 現(xiàn) 況 值 累 計(jì) 百分比 圈能力） =316（ 316 73% 80%） =131第一百五十三 頁 ，共一百八十 頁 。目標(biāo) (m249。biāo)二目 標(biāo)值 =現(xiàn) 況 值 （ 現(xiàn) 況 值 累 計(jì) (l232。i j236。)百分比 圈能力） =81（ 81 92% 80%） =21第一百五十四 頁 ，共一百八十 頁 。l對(duì)策 (du236。c232。)擬定what why how who 決策 判定 when where主題 主要原因 對(duì)策擬定 負(fù)責(zé)人 可行 性 效果 性 自主 性 總分 實(shí)施日 期 地點(diǎn)提高手術(shù) 三方核查 執(zhí)行率醫(yī)生未及時(shí)到位制定《手術(shù)安全核查執(zhí)行細(xì)則》 陸新健 46 44 38 128 是 2024年 8月 手術(shù)室科室負(fù)責(zé)人開協(xié)調(diào)會(huì)，由醫(yī)務(wù)處制定三方檢查執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，與科室和個(gè)人綜合目標(biāo)獎(jiǎng)掛鉤 崔穎 48 38 32 118 是2024年 8月 手術(shù)室手術(shù)室派專人記錄和統(tǒng)計(jì)醫(yī)生到位時(shí)間 崔穎 50 42 38 130 是 2024年 9月 手術(shù)室醫(yī)務(wù)處專人在手術(shù)室登記醫(yī)生到達(dá)時(shí)間 倪雪英 44 48 42 134 是 2024年 9月 手術(shù)室核查方式不統(tǒng)一制定三方核查流程 崔穎 50 50 46 146 是 2024年 8月 手術(shù)室制作三方核查流程視頻，培訓(xùn)并發(fā)布醫(yī)院內(nèi)網(wǎng) 崔穎 50 50 46 146 是 2024年 8月 手術(shù)室在手術(shù)間現(xiàn)場指導(dǎo)和監(jiān)督，統(tǒng)一三方核查方式 李碩瑋 42 42 36 120 是 2024年 9月 手術(shù)室修改手術(shù)安全核查表簽名欄，增為 3次簽名 史寧 42 42 36 120 是 2024年 9月 手術(shù)室注：全體全員就每一評(píng)比項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu) 5分、可 3分、差 1分，圈員共： 10人，總分 150分，以 80/20定律 分以上為實(shí)行對(duì)策，共圈選出 8個(gè)對(duì)策。 第一百五十五 頁 ，共一百八十 頁 。l對(duì)策實(shí)施 (sh237。shī)與檢討（一）第一百五十六 頁 ，共一百八十 頁 。l對(duì)策實(shí)施 (sh237。shī)與檢討（一）第一百五十七 頁 ，共一百八十 頁 。l對(duì)策 (du236。c232。)實(shí)施與檢討（二）第一百五十八 頁 ，共一百八十 頁 。手術(shù) (shǒush249。)安全核查視頻第一百五十九 頁 ，共一百八十 頁 。l效果確認(rèn) (qu232。r232。n)（有形成果）項(xiàng)目 改善前 改善后調(diào)查日期 20240715至 0816 20240819至 0913資料來源 手術(shù) 手術(shù)調(diào)查總例數(shù) 887例 953例數(shù)據(jù) 醫(yī)生未及時(shí)到位 316例核查方式不統(tǒng)一 81例病歷不規(guī)范 34例監(jiān)管不力 6例其他 5例醫(yī)生未及時(shí)到位 15例核查方式不統(tǒng)一 9例病歷不規(guī)范 5例監(jiān)管不力 2例其他 3例合計(jì) 432例 34例（一）改善 (gǎish224。n)前、改善 (gǎish224。n)后數(shù)據(jù)第一百六十 頁 ，共一百八十 頁 。降幅 (ji224。nɡ f)%（二）改善前、目標(biāo)值與改善后數(shù)據(jù) (sh249。j249。)對(duì)比第一百六十一 頁 ，共一百八十 頁 。l改善 (gǎish224。n)后柏拉圖第一百六十二 頁 ，共一百八十 頁 。第一百六十三 頁 ，共一百八十 頁 。第一百六十四 頁 ，共一百八十 頁 。l效果確認(rèn) (qu232。r232。n)（無形成果）項(xiàng)目 改善前 改善后 活動(dòng)成長總分 平均 總分 平均解決問題能力 27 3 38 責(zé)任心 29 38 1溝通協(xié)調(diào) 25 36 4 自信心 27 3 40 團(tuán)隊(duì)凝聚力 28 43 積極性 30 37 品管手法 7 38 和諧度 31 41 第一百六十五 頁 ，共一百八十 頁 。雷達(dá) (l233。id225。)圖第一百六十六 頁 ，共一百八十 頁 。l標(biāo)準(zhǔn)化第一百六十七 頁 ，共一百八十 頁 。l檢討 (jiǎntǎo)與改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定 各圈員能從多個(gè)角度發(fā)現(xiàn)問題 頭腦風(fēng)暴提案量不高活動(dòng)計(jì)劃擬定 能按要求分配各個(gè)步驟時(shí)間，比例合理下次圈活動(dòng)總時(shí)間可適當(dāng)延長現(xiàn)狀把握 數(shù)據(jù)收集得到了科室同仁的配合 資料收集者人員多，可能存在偏差目標(biāo)設(shè)定 圈員意見一致，目標(biāo)統(tǒng)一解析 善用各種方法從各個(gè)角度進(jìn)行解析 創(chuàng)意不足對(duì)策擬定 擬定對(duì)策可行性高，由多科室配合，確保實(shí)施到正常工作中今后更多科室合作，提高圈能力對(duì)策實(shí)施與檢討 能按擬定的計(jì)劃正確及時(shí)的實(shí)施 解決問題時(shí)間緊迫，對(duì)策無法逐一實(shí)施效果確認(rèn) 能針對(duì)實(shí)施的措施收集數(shù)據(jù) 多項(xiàng)措施同時(shí)進(jìn)行，無法分別收集資料標(biāo)準(zhǔn)化 標(biāo)準(zhǔn)流程簡單易懂，可行性高 未對(duì)所有對(duì)策擬定標(biāo)準(zhǔn)化圈活動(dòng)運(yùn)作 圈員分工合理，整個(gè)圈活動(dòng)運(yùn)作良好 圈會(huì)時(shí)間較緊第一百六十八 頁 ，共一百八十 頁 。我院接受 (jiēsh242。u)檢查簡況l 檢查科室總 數(shù) (zǒngsh249。)：占 80%l 被考護(hù)士數(shù)： 46人第一百六十九 頁 ，共一百八十 頁 。迎評(píng)中的注意 (zh249。 y236。)點(diǎn)第一百七十 頁 ，共一百八十 頁 。迎查要求 (yāoqi)（一）l 評(píng)審期間– 全體護(hù)士 (h249。shi)高度重視，團(tuán)結(jié)一心– 任何人在醫(yī)院電梯及任何場所 禁止 談?wù)撆c等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查有關(guān)的任何話題第一百七十一 頁 ，共一百八十 頁 。迎查要求 (yāoqi)（二）l 儀表端正l 語言文明l 行為規(guī)范：起身 (qǐshēn)熱情迎接l 環(huán)境整潔，工作井然有序l 接受任何調(diào)查或訪談，言行應(yīng)有利于醫(yī)院整體利益第一百七十二 頁 ，共一百八十 頁 。如何應(yīng)對(duì) (y236。ngdu236。)檢查者提問（一）l 護(hù)士長– 常常是陪同– 在非必要時(shí)不可搶先回答問題– 可 適當(dāng) 引導(dǎo) (yǐndǎo)，使護(hù)士能正確回答，檢查者關(guān)注的是制度有無層層落實(shí)第一百七十三 頁 ，共一百八十 頁 。如何應(yīng)對(duì) (y236。ngdu236。)檢查者提問（二）l 被檢查者 基本態(tài)度– 保持自信、鎮(zhèn)靜、友善，保持微笑– 正面的認(rèn)識(shí)：評(píng)審專家是來幫助我們改進(jìn)工作(gōngzu242。)的，要將他們的意見和建議用在改進(jìn)上第一百七十四 頁 ，共一百八十 頁 。如何應(yīng)對(duì) (y236。ngdu236。)檢查者提問（三）l 被檢查者 應(yīng)對(duì)提問的技巧– 回答問題前謹(jǐn)慎思考– 回答時(shí)，避免 (b236。miǎn)使用含糊之詞，要有制度、流程支撐答案– 只回答被提問的問題，說你知道的，不要提供額外信息，尤其不是 100%確定時(shí)第一百七十五 頁 ，共一百八十 頁 。如何 (rh233。)應(yīng)對(duì)檢查者提問（四）l 被檢查者 特殊情況下的應(yīng)答技巧– 不清楚 (qīngchu)：可請(qǐng)檢查者再解說一遍– 不知道：不要回答 “不知道 ”，應(yīng)該說 “我去查一下再回答您 ”– 與同事答案不一樣：盡可能保持一致，除非前者有明顯錯(cuò)誤需要糾正；不要強(qiáng)調(diào)個(gè)人不同見解第一百七十六 頁 ，共一百八十 頁 。等級(jí)醫(yī)院 (yīyu224。n)評(píng)審l 制度流程不斷完善l 職工隊(duì)伍快速成長l ?？苾?nèi)涵明顯提升l 病人滿意程度提高l 醫(yī)院 (yīyu224。n)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第一百七十七 頁 ，共一百八十 頁 。第一百七十八 頁 ，共一百八十 頁 。第一百七十九 頁 ，共一百八十 頁 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)等 級(jí) 醫(yī)院 評(píng)審 方法與迎 評(píng) 準(zhǔn) 備 。 護(hù) 理 記錄 （從血液 發(fā) 出到 輸 入： 30分 鐘 ，從開始 輸 注到 結(jié) 束 4小 時(shí) ）。前一天已 經(jīng)簡報(bào)過 的內(nèi)容，不再次日重復(fù) 簡報(bào) 。醫(yī) 務(wù)處 （科） 負(fù)責(zé) 人、 護(hù) 理部 負(fù)責(zé) 人。后勤副院 長 （或其他分管院 長 ） 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 與管理、應(yīng) 急 預(yù) 案如何制定?？浦魅?科室 質(zhì) 量持 續(xù) 改 進(jìn) （科主任，可 舉 例）。未能 對(duì)臨 床診療 指南、疾病 診療規(guī) 范及 時(shí) (j237。sh237。)進(jìn) 行更新和培 訓(xùn) 。 術(shù) 前抗菌 藥 物 預(yù) 防用 藥 的 時(shí)機(jī)不合理， 術(shù) 后用 藥時(shí)間 偏 長 ?；蛴醒?練記錄 但寫成演 練計(jì) 劃第一百八十 頁 ，共一百八十 頁 。