【正文】 理制度，崗位職責，診療規(guī)范，質(zhì)量安全指標及全程監(jiān)控管理、評價記錄，有適宜的評價方式與質(zhì)量管理工具，定期開展高壓氧治療質(zhì)量評價。質(zhì)量與安全管理培訓計劃及培訓材料（包括質(zhì)量改進和患者安全知識培訓）。第四十四 頁 ，共五十四 頁 。檢查 (jiǎnch225。)方法（三十四）　 　 放射治療管理與持續(xù)改進（可選）1。 設(shè)置 ：衛(wèi)生行政部門核準的 “ 放射治療 ” 診療科目（執(zhí)業(yè)許可證）。機房建筑取得國家的合格證書并定期核準與校驗。放射治療設(shè)備有《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》，放射部門在相關(guān)放射設(shè)備和放射場所設(shè)置以明顯警示標識?！? 基本設(shè)備 ：在線加速器或鈷 60治療機、后裝治療機、模擬定位機、三維計劃治療系統(tǒng)及驗證設(shè)備。所有設(shè)備證件齊全，符合國家準入標準。　 基本技術(shù) ：三維造形放療或高強放射達 50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術(shù)前或術(shù)后放療?；炯夹g(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求?！? 人員配備 ：臨床放射腫瘤醫(yī)師 (yīshī)、臨床放射物理師、放射治療技師、 工程人員、放射治療護理人員均有準入資格證，且人員配備符合醫(yī)院規(guī)模和功能定位。相關(guān)人員基本技術(shù)培訓與考核資料，工作人員均要佩戴個人放射劑量計。第四十五 頁 ，共五十四 頁 。檢查 (jiǎnch225。)方法（三十五） 2．各項規(guī)章制度：放射治療效果評價的規(guī)范與流程，放療毒副作用的評價標準及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護維修和檢測制度、放射治療機器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要聯(lián)動設(shè)置及定期對相關(guān)人員培訓資料。患者與工作人員放射防護制度、相關(guān)人員有放射防護培訓證書。放射治療醫(yī)師資格及分級授權(quán)管理制度與程序（具體材料）、每年對技術(shù)能力評價與再授權(quán)制度及材料。各級各類人員繼教計劃及具體落實材料。各級各類人員崗位職責與技術(shù)能力標準。討論制定放射治療計劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認程序、放射治療定位精確與計量準確的相關(guān)程序及這些制度程序的培訓材料。放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放療計劃的相關(guān)程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范和流程及相應(yīng)的培訓計劃和培訓資料。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防意外的處置措施、規(guī)范與流程及培訓資料。醫(yī)院對放射人員心肺復(fù)蘇技能培訓的規(guī)定及考核合格 (h233。g233。)材料。放射診療工作場所、放射科在同位素儲存場所的安全管理制度。定期對放射診療工作場所、同位素儲存場所的輻射水平進行標準的規(guī)定和記錄資料。 第四十六 頁 ，共五十四 頁 。檢查 (jiǎnch225。)方法（三十六）3．以下知曉度達 100%：相關(guān)人員掌握相應(yīng)放射基本技術(shù)，相關(guān)人員對本崗位職責和履行，對治療過程中調(diào)整放療計劃程序與內(nèi)容以及如何履行 “ 知情同意 ” 程序、記錄，對各項醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范。對放射治療裝置操作維護維修和檢測制度及放射治療機器操作指南規(guī)范等知識，放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及預(yù)防意外的措施，心肺復(fù)蘇功能掌握。4．調(diào)取 2份腫瘤放射治療病歷 → 采取的治療符合技術(shù)項目規(guī)定 → 治療及操作人員資質(zhì)符合授權(quán)資質(zhì) → 知情同意制度落實到位談話內(nèi)容及知情同意書資料完整 → 如有調(diào)整治療計劃符合規(guī)定和程序 → 不良反應(yīng)監(jiān)測記錄、處置 (chǔzh236。)→ 療效評價。第四十七 頁 ，共五十四 頁 。檢查 (jiǎnch225。)方法（三十七）　　 醫(yī)務(wù)處（科）、質(zhì)控辦（科）1．文字材料： ⑴ 相關(guān)制度：醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療質(zhì)量考評制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)療技術(shù)分類管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)師定期考核制度等。 ⑵ 醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。 ⑶ 臨床路徑管理材料。 ⑷ 進修醫(yī)師管理材料。 ⑸ 全院疑難危重病例討論、會診材料、危重病例管理資料。 ⑹ 對口支援、扶貧和落實政府指令性任務(wù)材料。 ⑺ 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。 ⑻ 新技術(shù)準入制度和管理檔案。 ⑼ 醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點評資料。 ⑽ 培訓資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學技術(shù)等。 ⑾ 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。 ⑿ 近 2年的信息報表。 ⒀ 輸血審批、大手術(shù) (shǒush249。)審批管理資料。 ⒁ 單病種質(zhì)量管理資料。 ⒂ 院領(lǐng)導定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會議資料。 ⒃ 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理資料。 ⒄ 醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦年度工作計劃和總結(jié)。 ⒅ 對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆ ?？萍夹g(shù)分類管理資料。 ⒇ 手術(shù) (shǒush249。)分級管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。第四十八 頁 ，共五十四 頁 。檢查 (jiǎnch225。)方法（三十八）2．現(xiàn)場考核：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。3．現(xiàn)場詢問：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含 DRGs），相關(guān)法律法規(guī)知曉率。4． 追蹤檢查之十六 ：新技術(shù)管理 ：選取開展的新技術(shù)一項 → 查申報書填寫情況（申報人資質(zhì)） → 查科室討論記錄和審批意見→ 查醫(yī)院學術(shù)委員會討論審批記錄 → 查職能部門質(zhì)量追蹤和動態(tài)管理記錄 → 評價該項技術(shù)的先進 (xiānj236。n)水平和安全性 → 調(diào)閱該項技術(shù)的 2份病歷，檢查適應(yīng) 癥掌握情況。第四十九 頁 ，共五十四 頁 。檢查 (jiǎnch225。)方法（三十九）追蹤檢查之十七 ：核心制度落實情況 ：選取核心制度一項 →評價 (p237。ngji224。)該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性 → 查相應(yīng)培訓資料 → 查考核記錄 → 查臨床醫(yī)護人員掌握情況 → 抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實狀況 → 查職能部門督查資料 → 查定期分析反饋資料 → 查再培訓資料。追蹤檢查之十八 ：危重病人管理 ：隨機從臨床科室選取 1例病危病例 → 在醫(yī)務(wù)處檢查有無上報記錄 → 查危重病例上報與管理制度 → 詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉率 → 抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。第五十 頁 ，共五十四 頁 。檢查 (jiǎnch225。)方法（四十）　 　 感染性病科管理：1．同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。2．現(xiàn)場查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個人職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報情況。3．現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識。4．文字資料：當?shù)?CDC對該院傳染病疫情管理的通報，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報情況。5． 追蹤檢查之十九 (sh237。 jiǔ)：傳染病管理 ：抽查傳染病科 1例病人→ 檢查相應(yīng)疫情上報單填寫情況 → 檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報情況→ 詢問醫(yī)護人員相關(guān) 知識 → 詢問培 訓情況 → 檢查培訓制度 →追查培訓資料。 第五十一 頁 ，共五十四 頁 。檢查 (jiǎnch225。)要求 2024版標準頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點是評審前 1年的資料；，只記錄 (j236。l249。)現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分；。第五十二 頁 ，共五十四 頁 。? 謝謝謝謝 (xi232。 xie)?。〉谖迨?頁 ，共五十四 頁 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)等 級 醫(yī)院 評審臨 床 組檢查 (jiǎnch225。)方法。二、第一天下午到第二天下午：五個人分 頭檢查 (jiǎnch225。)。 擬現(xiàn)場 ：模 擬嚴 重復(fù)合 傷 病人就 診 ，了解醫(yī)院管理、指 揮 系 統(tǒng) 以及多學科合成機制。 1．醫(yī)院疼痛治 療 的 執(zhí)業(yè)許 可（ 執(zhí)業(yè)許 可 證 ），醫(yī) 師經(jīng)專 　　　　　　　　 業(yè) 培 訓 有相 應(yīng)執(zhí)業(yè)資 格、 執(zhí)業(yè) 范 圍 。 ② 原 設(shè)計 的氧 艙 加 壓 介 質(zhì) 和增加吸氧罩（建筑與原 設(shè)計 文檔保存完整）。 謝謝第五十四 頁 ，共五十四 頁 。