【正文】 理制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范，質(zhì)量安全指標(biāo)及全程監(jiān)控管理、評(píng)價(jià)記錄，有適宜的評(píng)價(jià)方式與質(zhì)量管理工具，定期開(kāi)展高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)。質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料（包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識(shí)培訓(xùn)）。第四十四 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。)方法（三十四）　 　 放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）1。 設(shè)置 ：衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的 “ 放射治療 ” 診療科目（執(zhí)業(yè)許可證）。機(jī)房建筑取得國(guó)家的合格證書(shū)并定期核準(zhǔn)與校驗(yàn)。放射治療設(shè)備有《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》，放射部門(mén)在相關(guān)放射設(shè)備和放射場(chǎng)所設(shè)置以明顯警示標(biāo)識(shí)?！? 基本設(shè)備 ：在線加速器或鈷 60治療機(jī)、后裝治療機(jī)、模擬定位機(jī)、三維計(jì)劃治療系統(tǒng)及驗(yàn)證設(shè)備。所有設(shè)備證件齊全，符合國(guó)家準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?！? 基本技術(shù) ：三維造形放療或高強(qiáng)放射達(dá) 50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術(shù)前或術(shù)后放療?；炯夹g(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求?！? 人員配備 ：臨床放射腫瘤醫(yī)師 (yīshī)、臨床放射物理師、放射治療技師、 工程人員、放射治療護(hù)理人員均有準(zhǔn)入資格證，且人員配備符合醫(yī)院規(guī)模和功能定位。相關(guān)人員基本技術(shù)培訓(xùn)與考核資料，工作人員均要佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。第四十五 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。)方法（三十五） 2．各項(xiàng)規(guī)章制度：放射治療效果評(píng)價(jià)的規(guī)范與流程，放療毒副作用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護(hù)維修和檢測(cè)制度、放射治療機(jī)器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要聯(lián)動(dòng)設(shè)置及定期對(duì)相關(guān)人員培訓(xùn)資料?；颊吲c工作人員放射防護(hù)制度、相關(guān)人員有放射防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)。放射治療醫(yī)師資格及分級(jí)授權(quán)管理制度與程序（具體材料）、每年對(duì)技術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及材料。各級(jí)各類(lèi)人員繼教計(jì)劃及具體落實(shí)材料。各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。討論制定放射治療計(jì)劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認(rèn)程序、放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確的相關(guān)程序及這些制度程序的培訓(xùn)材料。放射治療過(guò)程中根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整放療計(jì)劃的相關(guān)程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項(xiàng)醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范和流程及相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)資料。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防意外的處置措施、規(guī)范與流程及培訓(xùn)資料。醫(yī)院對(duì)放射人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)的規(guī)定及考核合格 (h233。g233。)材料。放射診療工作場(chǎng)所、放射科在同位素儲(chǔ)存場(chǎng)所的安全管理制度。定期對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、同位素儲(chǔ)存場(chǎng)所的輻射水平進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和記錄資料。 第四十六 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。)方法（三十六）3．以下知曉度達(dá) 100%：相關(guān)人員掌握相應(yīng)放射基本技術(shù)，相關(guān)人員對(duì)本崗位職責(zé)和履行，對(duì)治療過(guò)程中調(diào)整放療計(jì)劃程序與內(nèi)容以及如何履行 “ 知情同意 ” 程序、記錄，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范。對(duì)放射治療裝置操作維護(hù)維修和檢測(cè)制度及放射治療機(jī)器操作指南規(guī)范等知識(shí)，放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及預(yù)防意外的措施，心肺復(fù)蘇功能掌握。4．調(diào)取 2份腫瘤放射治療病歷 → 采取的治療符合技術(shù)項(xiàng)目規(guī)定 → 治療及操作人員資質(zhì)符合授權(quán)資質(zhì) → 知情同意制度落實(shí)到位談話內(nèi)容及知情同意書(shū)資料完整 → 如有調(diào)整治療計(jì)劃符合規(guī)定和程序 → 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)記錄、處置 (chǔzh236。)→ 療效評(píng)價(jià)。第四十七 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。)方法（三十七）　　 醫(yī)務(wù)處（科）、質(zhì)控辦（科）1．文字材料： ⑴ 相關(guān)制度：醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)師定期考核制度等。 ⑵ 醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。 ⑶ 臨床路徑管理材料。 ⑷ 進(jìn)修醫(yī)師管理材料。 ⑸ 全院疑難危重病例討論、會(huì)診材料、危重病例管理資料。 ⑹ 對(duì)口支援、扶貧和落實(shí)政府指令性任務(wù)材料。 ⑺ 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。 ⑻ 新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。 ⑼ 醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點(diǎn)評(píng)資料。 ⑽ 培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。 ⑾ 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)資料、倫理委員會(huì)資料、病案管理委員會(huì)資料。 ⑿ 近 2年的信息報(bào)表。 ⒀ 輸血審批、大手術(shù) (shǒush249。)審批管理資料。 ⒁ 單病種質(zhì)量管理資料。 ⒂ 院領(lǐng)導(dǎo)定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)題會(huì)議資料。 ⒃ 抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)治理資料。 ⒄ 醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦年度工作計(jì)劃和總結(jié)。 ⒅ 對(duì)臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆ 專(zhuān)科技術(shù)分類(lèi)管理資料。 ⒇ 手術(shù) (shǒush249。)分級(jí)管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。第四十八 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。)方法（三十八）2．現(xiàn)場(chǎng)考核：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。3．現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含 DRGs），相關(guān)法律法規(guī)知曉率。4． 追蹤檢查之十六 ：新技術(shù)管理 ：選取開(kāi)展的新技術(shù)一項(xiàng) → 查申報(bào)書(shū)填寫(xiě)情況（申報(bào)人資質(zhì)） → 查科室討論記錄和審批意見(jiàn)→ 查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論審批記錄 → 查職能部門(mén)質(zhì)量追蹤和動(dòng)態(tài)管理記錄 → 評(píng)價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn) (xiānj236。n)水平和安全性 → 調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)的 2份病歷，檢查適應(yīng) 癥掌握情況。第四十九 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。)方法（三十九）追蹤檢查之十七 ：核心制度落實(shí)情況 ：選取核心制度一項(xiàng) →評(píng)價(jià) (p237。ngji224。)該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性 → 查相應(yīng)培訓(xùn)資料 → 查考核記錄 → 查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況 → 抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實(shí)狀況 → 查職能部門(mén)督查資料 → 查定期分析反饋資料 → 查再培訓(xùn)資料。追蹤檢查之十八 ：危重病人管理 ：隨機(jī)從臨床科室選取 1例病危病例 → 在醫(yī)務(wù)處檢查有無(wú)上報(bào)記錄 → 查危重病例上報(bào)與管理制度 → 詢(xún)問(wèn)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉率 → 抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。第五十 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。)方法（四十）　 　 感染性病科管理：1．同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。2．現(xiàn)場(chǎng)查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個(gè)人職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況。3．現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識(shí)。4．文字資料：當(dāng)?shù)?CDC對(duì)該院傳染病疫情管理的通報(bào)，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報(bào)情況。5． 追蹤檢查之十九 (sh237。 jiǔ)：傳染病管理 ：抽查傳染病科 1例病人→ 檢查相應(yīng)疫情上報(bào)單填寫(xiě)情況 → 檢查專(zhuān)職人員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況→ 詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān) 知識(shí) → 詢(xún)問(wèn)培 訓(xùn)情況 → 檢查培訓(xùn)制度 →追查培訓(xùn)資料。 第五十一 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。檢查 (jiǎnch225。)要求 2024版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部資料，重點(diǎn)是評(píng)審前 1年的資料；，只記錄 (j236。l249。)現(xiàn)場(chǎng)檢查情況，最后集中討論評(píng)分；。第五十二 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。? 謝謝謝謝 (xi232。 xie)??！第五十三 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)等 級(jí) 醫(yī)院 評(píng)審臨 床 組檢查 (jiǎnch225。)方法。二、第一天下午到第二天下午：五個(gè)人分 頭檢查 (jiǎnch225。)。 擬現(xiàn)場(chǎng) ：模 擬嚴(yán) 重復(fù)合 傷 病人就 診 ，了解醫(yī)院管理、指 揮 系 統(tǒng) 以及多學(xué)科合成機(jī)制。 1．醫(yī)院疼痛治 療 的 執(zhí)業(yè)許 可（ 執(zhí)業(yè)許 可 證 ），醫(yī) 師經(jīng)專(zhuān) 　　　　　　　　 業(yè) 培 訓(xùn) 有相 應(yīng)執(zhí)業(yè)資 格、 執(zhí)業(yè) 范 圍 。 ② 原 設(shè)計(jì) 的氧 艙 加 壓 介 質(zhì) 和增加吸氧罩（建筑與原 設(shè)計(jì) 文檔保存完整）。 謝謝第五十四 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。