【正文】 不良事件登記本調(diào)取一例病人 → 調(diào)閱該病人的住院病歷 → 核實不良事件的處理情況 → 詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率 → 追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄 → 查職能部門相關(guān)制度 → 查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄 → 查職能部門的監(jiān)管記錄。n chu225。第十五 頁 ，共五十四 頁 。)方法（七） 門診：：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。：有無 各種 突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。 (fāngbi224。第十六 頁 ，共五十四 頁 。)方法（八）11． 預(yù)約 診療 服務(wù)（ 1）開展兩 種以上形式的預(yù)約 診療 服務(wù) ， 實行分時段預(yù)約診療 服務(wù)， 出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約 。 對出院復(fù)診患者、慢性病患者有預(yù)約服務(wù)管理、流程和 完整資料。 有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息 。 醫(yī)務(wù)人員熟知 (sh 有 信息化 預(yù)約管理平臺 和 專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作 ，對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)，門診預(yù)約率 達(dá)到門診量 20%以上。（ 3） 與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù) ，有規(guī)范，有流程。第十七 頁 ，共五十四 頁 。)方法（九）追蹤檢查方法之七 ：門診病人就診流程 ：隨機(jī)選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短） → 分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉） → 候診（環(huán)境與健康教育） → 就診（診療質(zhì)量） → 檢驗 (jiǎny224。第十八 頁 ，共五十四 頁 。)方法（十） 急診科：：急診科設(shè)置 (sh232。)、人員配備與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救（ 120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運、多學(xué)科協(xié)作等情況。：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、專科診療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄。第十九 頁 ，共五十四 頁 。)方法（十一） ：急診急救流程與綠色通道（夜查） ：隨機(jī)跟隨一急診病人 → 分診、掛號 → 候診 →診療接待 → 急診檢查 → 急會診（多學(xué)科、時限、資質(zhì)） → 取藥或留觀或住院 (zh249。n)等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。第二十 頁 ，共五十四 頁 。)方法（十 二 ） 重癥醫(yī)學(xué)科：：管理制度（含院感管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范，收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程，工作人員的培訓(xùn)證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。 ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。 (b236。)：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統(tǒng)的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。檢查 (jiǎnch225。h233。第二十二 頁 ，共五十四 頁 。)方法（十四） 介入診療管理：：介入診療技術(shù)準(zhǔn)入、介入導(dǎo)管室設(shè)置、流程、放射防護(hù)、設(shè)備配置、材料管理、急救設(shè)備與監(jiān)護(hù)設(shè)備、藥品儲備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計）。相關(guān)臨床科室設(shè)置與協(xié)作情況、應(yīng)急預(yù)案、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識知曉率等。ih249。第二十三 頁 ，共五十四 頁 。)方法（十五） ：介入診療管理 ：隨機(jī)選取各科介入診療的病歷各二份（選一份 (yī f232。第二十四 頁 ，共五十四 頁 。)方法（十六） 血液 (xu232。)凈化管理：：血液凈化室的設(shè)置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗收合格證書、血透設(shè)備配備、急救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符合要求等。：各級各類人員的資質(zhì)證書、各種質(zhì)量控制和管理制度。 5份病歷：查血液凈化適應(yīng)癥、禁忌癥及管理情況。檢查方法 (fāngfǎ)（十七） ：血液凈化管理 ：選取正在進(jìn)行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識的掌握情況 → 調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄 → 調(diào)閱該病人血液凈化記錄 → 詢問醫(yī)師對病人病情的掌握情況以及 (yǐj237。第二十六 頁 ，共五十四 頁 。)方法（十八）　 　病案管理：1．現(xiàn)場查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等；2．現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責(zé)掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫(yī)護(hù)人員對《病案書寫 (shūxiě)規(guī)范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。職能部門督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報表及分析記錄等。第二十七 頁 ，共五十四 頁 。第二十八 頁 ，共五十四 頁 。)及 培訓(xùn)材料 ； ⑺ 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范及培訓(xùn)材料 ； ⑻ 手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定與流程（包括快速冰凍切片）、 ⑼ 圍手術(shù)期患者管理制度（包括手術(shù)前、中、后治療檢查等）； ⑽手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫的規(guī)定； ⑾ 非計劃再手術(shù)管理制度與流程 （包括作為對手術(shù)科室的質(zhì)量評價指標(biāo)、對手術(shù)醫(yī)師資格評價再授權(quán)依據(jù)）及 培訓(xùn)材料 ； ⑿ 手術(shù)科室質(zhì)控制度、職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及 培訓(xùn)材料； ⒀ 上述制度、規(guī)定的 監(jiān)管、分析、評價及整改措施 等材料。檢查 (jiǎnch225。o)常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，定期手術(shù)質(zhì)量評價 （把手術(shù)并發(fā)癥作 為 重要的評價內(nèi)容） ?？剖沂中g(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立 （ Ⅰ 住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 Ⅲ 手術(shù)后感染例數(shù) → 按 “ 手術(shù)風(fēng)險評估表 ” 的要求分類。 Ⅴ 單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種） 。第三十 頁 ，共五十四 頁 。)方法（二十一）3．各級醫(yī)師了解 (liǎojiě)以下知曉度，要求 100%達(dá)標(biāo)：　　 ① 醫(yī)院對每個手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度與程序（手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符），醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度程序； ② 重大手術(shù)報告審批管理制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程； ③ 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范； ④ 手術(shù)記錄和術(shù)后首程完成時間；⑤ 手術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程； ⑥ 術(shù)后管理制度與流程。檢查 (jiǎnch225。zhěn)手術(shù) 1例，非計劃再手術(shù) 1例 →主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料） → 患病病情評估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計劃（方案）及實施記錄 → 知情同意（手術(shù)指征及風(fēng)險、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等） → 預(yù)防使用抗菌素合理性 → 重大、急診 (j237。第三十二 頁 ，共五十四 頁 。)方法（二十三）　 　 麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)1．現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級授權(quán)與定期能力評價再授權(quán)管理落實材料。手術(shù)麻醉人員配置合理（平均日手術(shù)臺次按上 1:1護(hù) 2:1計算）。nɡ ɡū)制度（含 4項內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程?？剖屹|(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)材料，定期開展麻醉質(zhì)量評價 → 評價方式與工具?！　÷樽碣|(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立、麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者 steward評分 4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛 CPCA）。第三十三 頁 ，共五十四 頁 。)方法（二十 四 ）２．現(xiàn)場檢查之二：麻醉手術(shù)后復(fù)蘇室 → 手術(shù) 臺 與復(fù)蘇室床位 ≤3:1 ，醫(yī)護(hù)人員滿足需要。 定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料 (zīli224。輸入、輸出標(biāo)準(zhǔn)與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有 steward評價標(biāo)準(zhǔn)，完整的監(jiān)護(hù)記錄及進(jìn)、出準(zhǔn)確時間。檢查 (jiǎnch225。疼痛治療醫(yī)、護(hù)資質(zhì)和定期培訓(xùn)、考核資料。ng)鎮(zhèn)痛治療材料、藥品，并合理使用。手術(shù)前用血評估與用血后療效評估。檢查 (jiǎnch225。 ① 麻醉分級授權(quán)管理實行每一位麻醉師、麻醉師獨立 (d)執(zhí)業(yè)