【正文】 四 ：危急值登記與報(bào)告 ：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目 → 查病區(qū)危急值登記報(bào)告本 → 追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率 → 檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施 → 追問報(bào)告科室有無相應(yīng)的記錄 → 查職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定 → 職能部門有無監(jiān)管記錄。)方法（五）追蹤檢查之三 ：醫(yī)患糾紛處置 ：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單 → 選擇賠付金額較多的 5個(gè)病例 → 醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案 → 詢問管理程序和相關(guān)知識(shí) → 調(diào)閱該 5個(gè)病人的歸檔病例 → 檢查討論、整改意見 → 追問 (zhuīw232。第十三 頁 ，共五十四 頁 。追蹤檢查之二 ：手術(shù)病人安全管理 ：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格 → 術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論 (tǎol249。檢查 (jiǎnch225。 5份 → 了解制度、規(guī)范落實(shí)情況。nw232。nw232。檢查 (jiǎnch225。)隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況、抽查 2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。)方法（二）（有 些 制度 各科不同 ）、 診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、 停水、 成批傷 /病員入院以及值班人員替代等預(yù)案）。第十 頁 ，共五十四 頁 。 n225。)方法（一） 臨床科室： ，參加 1次教學(xué)查房過程。xīn)條款 21項(xiàng)第九 頁 ，共五十四 頁 。檢查 (jiǎnch225。)內(nèi)容（四）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) (gǎij236。n)管理組織 5項(xiàng)第二節(jié)：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 13項(xiàng)第三節(jié)：醫(yī)療技術(shù)管理 9項(xiàng)、其中 核心項(xiàng)目 3項(xiàng)第四節(jié)：臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 7項(xiàng)第五節(jié)：住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 26項(xiàng)第六節(jié)：手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 15項(xiàng)、其中 核心項(xiàng)目 2項(xiàng)第七節(jié)：麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 19項(xiàng)、其中 核心項(xiàng)目 2項(xiàng)第七 頁 ，共五十四 頁 。檢查 (jiǎnch225。ji224。檢查 (jiǎnch225。)內(nèi)容（一）第二章 醫(yī)院服務(wù) （第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù) 一 管理組）第一節(jié)：預(yù)約診療服務(wù) 3項(xiàng)第二節(jié)：門診流程管理 6項(xiàng)第三節(jié)：急診綠色通道管理 5項(xiàng)，其中 核心項(xiàng)目 2項(xiàng)第四節(jié)：住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 5項(xiàng)第六節(jié)：患者的合法權(quán)益 5項(xiàng)，其中 核心項(xiàng)目 1項(xiàng)第七節(jié)：投訴管理 5項(xiàng)，其中 核心項(xiàng)目 2項(xiàng)第八節(jié)：就診 (ji249。第四 頁 ，共五十四 頁 。三、第三天上午：五個(gè)人集中查病歷，核對必備技 術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（包括病歷評分統(tǒng) 計(jì)甲級(jí)病歷率）；對未完成的指標(biāo)補(bǔ)缺 (bǔ quē)補(bǔ)差。jiān)安排一、第一天上午：集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后 組織三基考試（ 1小時(shí)），其他分頭臨床檢查。第三 頁 ，共五十四 頁 。檢查人員分工 (fēn gōng)安排一 ：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、血液凈化、腫瘤和放療、 康復(fù) (kāngf249。)凈化、放療科（可選）、精神科（可 選）、醫(yī)用氧艙（可選）、門診部、病案 科（室）、質(zhì)管科、醫(yī)務(wù)處（科）。)范圍臨床組： 內(nèi)外科專家五人檢查 檢查時(shí)間為三天檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)（含兒科）、外科系統(tǒng)（含婦 產(chǎn)科）、手術(shù)治療管理、麻醉科、急診 科、感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科、中醫(yī) 科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、疼痛治療、介入治療、 血液 (xu232。檢查 (jiǎnch225。等級(jí)等級(jí) (děngj237。)醫(yī)院評審臨床組醫(yī)院評審臨床組檢查方法檢查方法第一 頁 ，共五十四 頁 。)人員及檢查 (jiǎnch225。y232。 第二 頁 ，共五十四 頁 。)醫(yī)學(xué)、中醫(yī)科；二：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、感染性疾病科、精神科、 新生兒科（室）、介入診療；三：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、 介入診療；四：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)治療、麻醉科、 鎮(zhèn)痛治療；五：醫(yī)務(wù)處（科）、質(zhì)管辦（科）、病案科（室）、 門診部、醫(yī)用氧艙、三基及法律法規(guī)考試。檢查時(shí)間 (sh237。二、第一天下午到第二天下午：五個(gè)人分頭檢查， 完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查。四、第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評 分，撰寫檢查總結(jié)。檢查 (jiǎnch225。 zhěn)環(huán)境管理 6項(xiàng)第五 頁 ，共五十四 頁 。)內(nèi)容（二）第三章 患者安全 （第四節(jié)院感組，第五節(jié)醫(yī)技組，第七八節(jié)護(hù)理組）第一節(jié)：確立查對制度、識(shí)別患者身份 4項(xiàng)，其中 核心項(xiàng) 目 1項(xiàng)第二節(jié)：確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、 步驟 3項(xiàng)第三節(jié)：確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部 位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 3項(xiàng)、其中 核心項(xiàng)目 1項(xiàng)第六節(jié)：臨床 “ 危急值 ” 報(bào)告制度 2項(xiàng)、其中 核心項(xiàng)目 1項(xiàng)第九節(jié)：妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 (sh236。n)3項(xiàng)、其中 核心 項(xiàng)目 1項(xiàng)第十節(jié)：患者參與醫(yī)療安全 2項(xiàng)第六 頁 ，共五十四 頁 。)內(nèi)容（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：第一節(jié)：質(zhì)量與安全 (ānqu225。檢查 (jiǎnch225。n)：第八節(jié)：急診科管理與持續(xù)改進(jìn) 16項(xiàng) 其中 核心項(xiàng)目 1項(xiàng)第九節(jié)：重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 8項(xiàng) 其中 核心項(xiàng)目 3項(xiàng)第十節(jié)：感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 9項(xiàng)第十一節(jié)：中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 5項(xiàng)第十二節(jié)：康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 10項(xiàng)第十三節(jié)：疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 5項(xiàng)第十四節(jié)：精神病管理（可選） 8項(xiàng)第八 頁 ，共五十四 頁 。)內(nèi)容（五）第二十一節(jié)：介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 12項(xiàng)第二十二節(jié)：血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 19項(xiàng)第二十四節(jié)：醫(yī)用氧艙管理（可選） 11項(xiàng)第二十五節(jié)：放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) （可選） 14項(xiàng)第二十七節(jié)：病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 16項(xiàng)、其中 核 心項(xiàng)目 2項(xiàng) 共 281個(gè)項(xiàng)目，其中核心 (h233。檢查 (jiǎnch225。 ： 交接班記錄本、疑難 (y237。n)病例討論記錄本、 死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、 危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、 不良事件上報(bào)登記本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、 危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本。檢查 (jiǎnch225。：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒 (xiāo d第十一 頁 ，共五十四 頁 。)方法（三） (xn)：隨機(jī)詢問 (xn)病人 :對責(zé)任醫(yī)師的知曉、對診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識(shí)的知曉以及住院感受； 隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識(shí)和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識(shí)、急救知識(shí)、本科診療 常 規(guī)、技術(shù)規(guī)范、臨床路徑、抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危及值登記與報(bào)告、傳染病防控及上報(bào)程序、各級(jí) /職醫(yī)師崗位職責(zé)及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等。第十二 頁 ，共五十四 頁 。)方法（四）：追蹤檢查之一 ：抗菌藥物的合理應(yīng)用 ：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí) → 了解有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況 → 醫(yī)師有無培訓(xùn) → 是否考核合格和授權(quán) → 有無監(jiān)管記錄。n)記錄 → 知情同意和告知情況 → 手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→ 醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。檢查 (jiǎnch225。n)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公示點(diǎn)評情況。第十四 頁 ，共五十四 頁 。)方法（ 六 ）追蹤檢查之五 ：不良事件登記與上報(bào) ：從