【正文】 查和擬定病歷等級，再由評審員與醫(yī)院、臨床 科室病歷質(zhì)控相關(guān)醫(yī)師和護士共同復合，認定病歷評價等級，并 逐份提出改進意見。病程記錄中應當 有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對藥物治療效果、病情變化的分 析、討論和評估。重點檢查以 下幾個方面：，病 程記錄中應當有選擇該項診療技術(shù)的理由和對相關(guān)病情的分析、討 論。涉及核 心制度落實相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表 述清楚。重點檢查以下幾方面： 的時限性，病歷中所反映出的各項核心制度情況是否符合有關(guān)制度的 時限性要求。病歷檢查重點是：①、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》落實情況。本次評審除了通過患者追蹤檢查方 式對病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進行深層次評價外，再由評審員從選定病種 ICD10 編碼的順序，隨機抽取病歷 20 份，其中出院 10 份、死亡 5 份、運行 5 份，“單病種質(zhì)量監(jiān)測”規(guī)定的病例中選擇住院一周以上的患 者病歷。有單病種目錄和質(zhì)量管理標準，單 病種管理達標（評審員通過單病種個案追蹤檢查落實情況）。相關(guān)科室有臨床路徑實施小組，并履行相應職責，有臨床路徑實施病種目錄、路徑文本，醫(yī)護人員知 曉本科室相關(guān)臨床路徑工作流程。（2）、嚴格按規(guī)范使用抗菌素、激素類藥物和血液制劑，并按規(guī) 范記錄于病歷中。目前，雖然已建立和完善了各項規(guī)章制度、診療規(guī)范和流程等，但評審時不 僅檢查有沒有這方面文字資料，更重要的是檢查是否落實到位。（15）、檢查者到達某一病房服務區(qū)域，想要訪談的工作人員正好 在忙而需要等待時，檢查者可能會巡查病房，追蹤某一項目，觀察治 療、服務等。⑥、住院時間長短。④、同一檢查但不同地方。②、病人即將出院。檢查者可能要求相關(guān)工作人員協(xié)助其回顧病歷。如患者需要輸血，檢查者 可訪問血庫。(12)、檢查急診管理和考察患者流動問題。（11）、訪談病人或家屬。（9）、如何形成和使用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診 療質(zhì)量。（7）、觀察診治計劃執(zhí)行過程。（5）、觀察給藥流程（抗菌藥物規(guī)范使用、腸道外營養(yǎng)額規(guī)范使 用、激素類藥物與血液制劑的規(guī)范使用、腫瘤化學診療等特殊藥物的 規(guī)范使用）。（3）、直接觀察對病人的服務。例如住院患者追蹤：評審員 從住院一覽表中，選擇住院一周以上的患者，追蹤檢查對該患者從入 院到出院的整個治療服務過程，其中涉及到哪個臨床、醫(yī)技部門就檢 查到哪里，追蹤內(nèi)容包括：（1）、與相關(guān)工作人員一起回顧病歷。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)管司 2011 年版 “三級綜合醫(yī)院評審標準實施指南” 可以看出，本次評審方式有：查資料、追蹤患者、訪談工作人員并回 答各類相關(guān)問題（考核）、檢查病歷、調(diào)查住院患者或家屬及工作人 員、巡視醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施等，總之，評審組將通過各種方式獲得相關(guān) 信息。醫(yī)療文書。二、資料準備：相關(guān)工作制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作規(guī)范和流程。做好隨時迎接評審的準備。第一篇：迎接等級醫(yī)院評審準備工作臨床科主任迎接等級醫(yī)院評審準備工作說明一、思想準備：要高度重視本次評審。我院成為新一輪三級甲等醫(yī)院勢在必 行，因此，科主任要熟知和領(lǐng)會“三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則中 第三章和第四章等相關(guān)內(nèi)容，逐條對照本科室工作，找出差距，提出 計劃，明確工作目標，做到心中有數(shù)。雖然具體評審時間未定，但根據(jù) 上級領(lǐng)導講話精神得知，一旦確定評審時間后可能就是急的，沒有較 多時間去準備，因此要只爭朝夕、緊鑼密鼓做好迎檢準備，對影響評 審成績而本科室不能解決的問題要及時報告。共 性的制度、規(guī)范和流程由醫(yī)務部主持制定，?？频挠上嚓P(guān)科主任組織 完成。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作記錄（質(zhì)量控制活動記錄）三、工作準備適應本次評審方式，有的放矢做好準備。本次評審不是“紙上談兵” 而是從提供的資料中切入，以追，蹤的方式進行檢查評審，包括：住院患者追蹤、特定病種（單病種質(zhì) 量監(jiān)測規(guī)定的病種）追蹤、醫(yī)院感染管理追蹤、臨床用藥追蹤（重點 是合理使用抗菌素）、危重癥管理追蹤。（2）、回顧該患者評估、診斷、治療計劃制訂與審核的過程，了 解如何為患者制定最佳的診療計劃∕方案，包括：①患者評估與再評 估；②選擇患者進入“臨床路徑”的過程；③落實醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療 指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑的情況；④診療 行為是否規(guī)范； ⑤對疑難、危重、惡性腫瘤患者實行多學科綜合診療）。（4）、觀察醫(yī)技檢查項目應用適宜性、計劃執(zhí)行過程。（6）、觀察感染控制問題。（8）、討論質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)是如何形成和使用，從質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)中 學到了什么，做了什么，如基于監(jiān)測數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進活動。（10）、觀察影響安全的問題及工作人員在減少風險中所承擔的角 色。關(guān)注治療服務的進程，如核實、確認在 追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問題?；颊吡鲃訂栴}同樣在 輔助科室及其他患者服務單元可能被追蹤。(13)、檢查者還可能抽查 23 份其他額外病歷，以確認已經(jīng)確定 的問題。根據(jù)情況下 列標準可能被使用于指導病歷的選擇：①、相似或同一診斷或檢查。③、同一診斷但不同主管醫(yī)生。⑤、同年齡或同性別。（14）、訪談工作人員。認真扎實做好迎檢準備，重點做好以下幾方面工作：（1）、狠抓相關(guān)規(guī)章制度、規(guī)范、流程和質(zhì)量標準的落實。評審 員將在個案追蹤過程中，以提問、觀察、甚至具體操作等各種方式檢 查相關(guān)制度、規(guī)范等的實際運用情況，如不能熟練掌握并落實在醫(yī)療 工作中，很容易被評審員發(fā)現(xiàn)，從而給醫(yī)院造成不良影響，因此科主 任要組織好本科室人員對相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和預案等的學習、培訓和考核，要人人過關(guān)，并重點做好落實情況的監(jiān)督檢查，發(fā) 現(xiàn)問題及時糾正，確保相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和質(zhì)量管理標準 落實到位。（3）、認真做好臨床路徑工作。使符合臨床路徑標準的患者入組率 ≥50%，入組完成率≥70%（4）、做好單病種質(zhì)量管理。（5）、嚴格把住病歷質(zhì)量關(guān)。因此，科主任要加強對本科室病歷質(zhì)量的檢查，保證運行和 出科病歷本本達標，絕不能有僥幸心理。②、醫(yī)院核心制度落實情況。病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實的 部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求。③、對應用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。（病情 轉(zhuǎn)歸、不良反應、意外情況等）以及相應級別醫(yī)務人員的分析、討論 和評估。 度落實情況，以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力 度。（6）、加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)改進醫(yī)療工作。（7）有完善的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等工作記錄。與此同時，醫(yī)生交接班 記錄、危重病人記錄和術(shù)前討論記錄等（幾大本），既是保證醫(yī)療質(zhì) 量的有力措施，又是落實核心制度的真實體現(xiàn)，故應認真做好記錄。等級辦 第二篇：醫(yī)院等級評審醫(yī)務準備工作要點醫(yī)院等級評審醫(yī)務準備工作要點一、評審特點參與評審專家多、分工細、時間長、要求高追綜檢查：模擬案例檢查、涉及多學科、多部門、多環(huán)節(jié)配合協(xié)調(diào)的整體技術(shù)水平、？？救治與管理能力。反向檢查：注重現(xiàn)場又不乏平時。醫(yī)療服務質(zhì)量管理突出重