【正文】 理調(diào)配護(hù)士人力 ,滿足臨床工作需要。 【 C】 ,掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況 ,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配備護(hù)士。 ,可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配 。 ≤10 人 ,并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。 【 B】 符合“ C”,并 、病房層面調(diào)配護(hù)士。 ≤8 人 ,并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。 【 A】 符合“ B”,并 ≤6 人。 、專業(yè)特點(diǎn) ,合理配臵護(hù)理人力資源 ,效果良好。 ? 特點(diǎn)之八： ? 為了進(jìn)一步明確二級綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)內(nèi)容。 ? 臨床科室設(shè)置：共 25個(gè) 3級專科，其中可選 4個(gè)：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形； ? 醫(yī)技科室設(shè)置： 5個(gè)。 ? 特點(diǎn)之九：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置： ? 臨床科室共 202項(xiàng)，其中可選項(xiàng)目 14項(xiàng)，可選科室的項(xiàng)目 30項(xiàng)，必須達(dá)到的 158項(xiàng)； ? 醫(yī)技科室 21項(xiàng)，分布于 5個(gè)科室，其中影像 4，超聲 7項(xiàng)。 ? 以客觀資料證實(shí)能達(dá)到的技術(shù)水平。 ? 可選科室與可選項(xiàng)目的解釋： ? 若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內(nèi)已有三級綜合 /?？漆t(yī)院、 100公里范圍內(nèi)二級醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于 20萬者，則為“可選”項(xiàng)目，非必備。如“血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”。 ? 特點(diǎn)之十：追蹤檢查法 ? 包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤 ? 個(gè)案追蹤重點(diǎn)：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等； ? 系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理 ? 特點(diǎn)之十一： ? 注重軟件管理； 3看 2問 1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。 ? 強(qiáng)調(diào)信息化管理：第 7章內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 第四部分：資料準(zhǔn)備 ? 一，真實(shí)性，準(zhǔn)確性 ? 二，完整性，全面性 ? 三，系統(tǒng)性和歸類 ? 四， PDCA原則 ? 五，原始性和手工記錄與文檔結(jié)合 ? 六，聯(lián)系性：縱向和橫向性 資料！ 內(nèi)容 行動(dòng) 記憶 寫你要做的！ 做你所寫的！ 記你所做的！ 評審方法 四個(gè)維度綜合評審醫(yī)院 自我評價(jià) 現(xiàn)場評價(jià) 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià) 社會(huì)評價(jià) 評審方法 ? 首先自評 ? 自我評價(jià) A B C D。 必須有依據(jù) ? 規(guī)章制度 實(shí)施方法 實(shí)施效果 ? 傳統(tǒng)檢查方法：現(xiàn)場評審 ? 聽匯報(bào) 看材料 一事一查 ? 專家要就自查材料進(jìn)行研究 制定檢查路徑 ? 訪談：指定訪談?lì)I(lǐng)導(dǎo) ? 隨機(jī)抽取病區(qū) ? 隨機(jī)抽取病人 ? 隨機(jī)選擇科主任 ? 隨機(jī)選擇醫(yī)生 ? 隨機(jī)選擇護(hù)士 ? 追蹤方法：院外病人： 作假不可能 作假?zèng)]有用 ? 是國際醫(yī)院評審過程 ? 廣泛使用的方法 ? 是從患者的角度審視醫(yī)院 ? 而不是從醫(yī)院自身角度審視 ? 追蹤檢查之一： ? 抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí) → 了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán) → 有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況 → 有無監(jiān)管記錄。 ? 追蹤檢查之二： ? 手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格 → 術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄 → 知情同意和告知情況 → 手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案 → 醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。 ? 追蹤檢查之三： ? 醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單 → 選擇賠付金額較多的 5個(gè)病例→ 在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案 → 詢問管理程序和相關(guān)知識(shí) → 調(diào)閱該 5個(gè)病人的歸檔病例 → 檢查討論、整改意見 → 追問獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評情況。 ? 追蹤檢查之四： ? 危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目 → 查病區(qū)危急值登記報(bào)告本 → 追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率 → 檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施 → 追問報(bào)告科室有無相應(yīng)的記錄 → 看職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定 → 查職能部門有無監(jiān)管記錄。 ? 評審資料目錄的編制 ? 主要包括二部分： 各科室的基礎(chǔ)資料目錄 創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄 ? 科室的資料目錄主要分二部分： 各職能科室 臨床、醫(yī)技科室 臨床科室主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料 ? 科室人員構(gòu)成花名冊 ? 工作計(jì)劃 ? 工作總結(jié) ? 人才培養(yǎng)計(jì)劃 ? 各種制度 ? 崗位職責(zé) ? 技術(shù)水平 ? 實(shí)施情況 ? 制度落實(shí)的記錄（所有的原始記錄） ? 科室有關(guān)的護(hù)理和院感 ? 文件盒 1：依法執(zhí)業(yè) ? 文件盒 2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理 ? 文件盒 3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度 ? 文件盒 4：醫(yī)療安全管理 ? 文件盒 5：醫(yī)院感染管理 ? 文件盒 6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 ? 文件盒 7：各種病例討論記錄 ? 文件盒 8：科室培訓(xùn) {含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料 } ? 文件盒 9：科室醫(yī)師交接班記錄本 ? 文件盒 10：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理 ? 文件盒 11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) ? 文件盒 12：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知 ? 文件盒 13：院內(nèi)文件 ? 文件盒 14：臨床教學(xué) ? 文件盒 15：傳染病管理 ? 文件盒 16：統(tǒng)計(jì)指標(biāo) ? 要求： ? 材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，兩者一樣。 所有的記錄要明確，標(biāo)明 時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員 、主要人員的講話。 ? 二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：科室目錄要求盡量系統(tǒng) 、完整 ? 醫(yī)院評審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰 評審資料建立和收集 ? 創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項(xiàng)嚴(yán)格要求： ? 以求真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌 ? 內(nèi)容詳細(xì)完整，門類齊全 ? 為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān) 一律要求準(zhǔn)備原件的五項(xiàng)內(nèi)容： ? 科研成果（論文） ? 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表（三方簽字） ? 病歷（死亡、危重、超過 30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷） ? 院務(wù)會(huì)議記錄 ? 總值班記錄 （所有值班記錄都要查） 上報(bào)材料基本管理方法： ? 對各科室移交的材料，需先經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，再添寫移交收條，雙方簽字，一式兩份，從而保證資料的準(zhǔn)確和完整。 ? 進(jìn)行資料分類登記注冊 ? 將匯集的全部評審材料挄檔案管理要求進(jìn)行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)示和組卷。 ? 對照不同指標(biāo)材料分別采用不同顏色的檔案盒來區(qū)別和排列 ? 盒脊背打印對應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記 ? 盒內(nèi)有材料目錄，按目錄與內(nèi)容要求逐項(xiàng)存放 ? 總之 ：所有材料上報(bào)要三審：科主任檢查簽字、職能部 門檢查簽字、主管領(lǐng)導(dǎo)簽字。使檢查人員查看資料 一目了然，非常清晰。 評審過程中出現(xiàn)的問題 ? 常見的五個(gè)記錄和專家不同態(tài)度 ? 不及時(shí)記錄（時(shí)間過長） ? 無內(nèi)容記錄（空洞） ? 回顧性記錄（不要總結(jié)是記錄） ? 突擊性記錄（應(yīng)對檢查） ? 編寫記錄（類似小說） 要做到五個(gè)必須： ? 認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)和評審文件，領(lǐng)會(huì)精神要領(lǐng)，準(zhǔn)備資料也要有一個(gè)：認(rèn)識(shí) — 準(zhǔn)備 — 再認(rèn)識(shí) — 再準(zhǔn)備的過程。 ? 標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標(biāo)準(zhǔn)的理解未必準(zhǔn)確。 ? 對標(biāo)準(zhǔn)的曲解，會(huì)導(dǎo)致資料準(zhǔn)備的失誤，影響評審結(jié)果。 ? 因此必須正確領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對不理解的地方向上級醫(yī)療行政部門請教。 ? 要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)的要求，使材料準(zhǔn)備的齊全 ，無遺漏 ， 也不張冠李戴 。 應(yīng)對措施： ? 健全組織、明確職責(zé) 成立二級組織 ? 醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 ? 各?？菩〗M具體職責(zé)： ? 創(chuàng)建辦成員：全程負(fù)責(zé)全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、 編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。 ? 各?？菩〗M成員：負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集。 謝謝