【文章內(nèi)容簡介】 n)、實用、可操作參考文獻(xiàn)以指南 (zhǐn225。n)為主第六十六 頁 ，共一百八十 頁 。迎評準(zhǔn)備 (zhǔnb232。i)n 反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評 第一步n 完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī) —— 迎評的 基礎(chǔ)工作n 加強 (jiāqi225。ng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念 —— 迎評的 關(guān)鍵工作n 落實制度、流程、規(guī)范、常規(guī) —— 迎評的 必由之路n 持續(xù)改進(jìn) — 貫穿迎評始終第六十七 頁 ，共一百八十 頁 。標(biāo)準(zhǔn)落實 (lu242。sh237。)的 關(guān)鍵 —— 加強培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念l 培訓(xùn)內(nèi)容– 理念– 能力l 培訓(xùn)對象– 護(hù)士長– 護(hù)士– 科主任、醫(yī)療 (yīli225。o)、藥劑、檢驗、放射第六十八 頁 ，共一百八十 頁 。更新觀念，促進(jìn) (c249。j236。n)行為改變l 態(tài)度決定行為– 新等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)之 “新 ”—— 重規(guī)范、重落實、重持續(xù)改進(jìn)–難造假187。突擊 (tūjī)迎查難奏效首先必須 (b236。xū)培訓(xùn)全員更新理念第六十九 頁 ，共一百八十 頁 ?？浦魅?、護(hù)士長培訓(xùn) (p233。ix249。n)l 科主任、護(hù)士長是標(biāo)準(zhǔn)落實的關(guān)鍵人物l 培訓(xùn)措施– 科主任– 全院護(hù)士長培訓(xùn) —— 個案追蹤 (zhuīzōng)法培訓(xùn)與考核– 新護(hù)士長培養(yǎng) —— 配備導(dǎo)師l 考核激勵第七十 頁 ，共一百八十 頁 。醫(yī)生、護(hù)士 (h249。 shi)等培訓(xùn)l 培訓(xùn)內(nèi)容– 職責(zé)、制度、常規(guī)、流程、不良事件管理、手衛(wèi)生、患者 (hu224。nzhě)安全、專科知識。第七十一 頁 ，共一百八十 頁 。護(hù)士長培訓(xùn) (p233。ix249。n)p建設(shè)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系的三部曲p辯才之道p有效溝通及病患投訴處理p壓力與時間管理p建立高效的護(hù)理團隊p創(chuàng)造高績效的輔導(dǎo)和員工(yu225。ngōng)激勵p風(fēng)險與危機管理p……第七十二 頁 ，共一百八十 頁 。 人際溝通 團隊建設(shè) 執(zhí)行力 積極心態(tài) (xīn t224。i) 雙贏思維第七十三 頁 ，共一百八十 頁 。年輕 (ni225。nqīng)護(hù)士長 “導(dǎo)師制 ”第七十四 頁 ，共一百八十 頁 。迎評準(zhǔn)備 (zhǔnb232。i)n 反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評 第一步n 完善制度、流程、規(guī)范 (guīf224。n)、常規(guī) —— 迎評的 基礎(chǔ)工作n 加強培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念 —— 迎評的 關(guān)鍵工作n 落實制度、流程、規(guī)范、常規(guī) —— 迎評的 必由之路n 持續(xù)改進(jìn) — 貫穿迎評始終第七十五 頁 ，共一百八十 頁 。 落實 相關(guān) (xiāngguān)制度、流程、常規(guī) 貫徹標(biāo)準(zhǔn)的 必由之路l 規(guī)范并落實資料要求l 規(guī)范并落實相關(guān)管理藥品 (y224。opǐn)管理：毒麻、高危、冰箱藥品 (y224。opǐn)、基數(shù)藥品(y224。opǐn)管理儀器設(shè)備管理：備用電、 POCT血糖監(jiān)測隱私保護(hù)（敲門、隔簾 … ）?！谄呤?頁 ，共一百八十 頁 。統(tǒng)一 (tǒngyī)資料格式216。 大文件夾標(biāo)題（方盒）方盒豎向： Excel制作 (zh236。zu242。)，行高 ，列寬 ， 宋體， 36號方盒正面： Excel制作， 3行 6列，行高 ， 列寬 ，宋體， 28號216。 小文件夾標(biāo)題（活頁夾）Excel制作，行高 ，列寬 ，宋體， 20號第七十七 頁 ，共一百八十 頁 。216。 資料目錄（小文件夾第一頁）216。 Word文檔216。 “ 目錄 ” 四個字宋體二 號加粗， 目錄內(nèi)容宋體四號，行間距可根據(jù)目錄條數(shù)作適當(dāng)調(diào)整（以布局美觀合理為準(zhǔn)）216。 頁眉 “ 東南大學(xué)附中大醫(yī)院 (yīyu224。n)” 標(biāo)記216。 正文216。 標(biāo)題：宋體小二號加粗216。 內(nèi)容：宋體小四 或 四號 ， 統(tǒng)一 (tǒngyī)資料格式第七十八 頁 ，共一百八十 頁 。統(tǒng)一 (tǒngyī)資料內(nèi)容l 通用部分l 專科 (zhuānkē)特色部分總體 (zǒngtǐ)要求216。架構(gòu)統(tǒng)一216。保留修訂時間、修改痕跡216。保證修訂的科學(xué)性和先進(jìn)性，必須附參考文獻(xiàn)216?！谄呤?頁 ，共一百八十 頁 。落實各項制度、流程 (lich233。ng)、規(guī)范l 科室自查l 科主任互查 — 匯報（ PPT)整改l 職能部門督查 — 匯報 (PPT)整改l 各院長、書記任組長分管包干督查 — 匯報 (PPT)，戒勉談話、獎金 (jiǎngjīn)掛鉤l 醫(yī)院（應(yīng)知應(yīng)會比賽、抽考）第八十 頁 ，共一百八十 頁 。落實 (lu242。sh237。)制度、常規(guī)、流程l 準(zhǔn)備情況：臺賬資料l 考核各項制度、流程、常規(guī)、規(guī)范（如不良事件、患者安全、職責(zé) (zh237。z233。)。）知曉、在工作中的落實情況l 方法：訪談、查看、 個案追蹤法確保制度、常規(guī)、流程的落實第八十一 頁 ，共一百八十 頁 。216。 2024年：護(hù)理部每季督查，專人 (zhuānr233。n)每日督查216。 2024年：大范圍 5輪督查加 5輪追蹤216。 每次督查后全院反饋：護(hù)士長、骨干護(hù)士落實制度 (zh236。d249。)、流程、規(guī)范、常規(guī)第八十二 頁 ，共一百八十 頁 。督查情況匯報鞠昌萍第八十三 頁 ，共一百八十 頁 。檢查 (jiǎnch225。)概況l 起始時間 4月 10日l 腫瘤中心（薛幼華）處開始l 所查科室– 內(nèi)科的代表科室? 25區(qū)、心臟 (xīnz224。ng)、呼吸、消化、神經(jīng) NICU、血液、腎臟、 VIP、介入、康復(fù)、風(fēng)濕– 外科（心胸、骨 普 普 眼科）– 婦科– 兒科? 普兒? NICU第八十四 頁 ，共一百八十 頁 ?？傮w (zǒngtǐ)印象l 大家都在做，l 悟性各不同，l 認(rèn)真程度不一l 腫 瘤 (zhǒngli)中心總體最好l 心臟科護(hù)士檔案好第八十五 頁 ，共一百八十 頁 。主要 (zhǔy224。o)存在問題l 崗位說明書– 不具專科特色– 無可操作性? 護(hù)士掌握不了? 層次不清（了解 (liǎojiě)、熟悉、掌握？？） ——內(nèi)容上區(qū)分– 寫護(hù)士名字– 外科另加 “ ?？埔?”—— 護(hù)理部建議改? 寫在 “ 工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ” 內(nèi) ——建議寫在 “ 素質(zhì)和能力要求 ”l 績效考核：– 專科內(nèi)容沒有體現(xiàn)– 或有?？苾?nèi)容，但沒有討論學(xué)習(xí)記錄l 目錄不細(xì)化第八十六 頁 ，共一百八十 頁 。主要存在 (cnz224。i)問題l 制度、常規(guī)、職責(zé)、流程修訂– 不按 “ 制訂 試行 修改 批準(zhǔn) 培訓(xùn) 執(zhí)行 ” 流程走– 格式不對 ——已統(tǒng)一改– 無學(xué)習(xí)考核記錄或記錄不能體現(xiàn)修改的理由– 或缺評價、反饋– 常規(guī)考核后評價只要體現(xiàn)合格– 制度、常規(guī)、職責(zé)、流程要有反饋，體現(xiàn)更合理科學(xué)l 應(yīng)急預(yù)案– 無演練– 或有演練記錄但寫成演練計劃– 搶救相關(guān)儀器情況心中無數(shù) ——已編號、查儲備電l 管理目標(biāo)– 年計劃有目標(biāo)未落實，無跟進(jìn)措施或說明– 專科下載護(hù)理部的，不相關(guān)科室內(nèi)容照搬l ?？谱o(hù)理– 無護(hù)理會診底根l 其他– 缺優(yōu)質(zhì) (yōuzh236。)護(hù)理服務(wù)的舉措第八十七 頁 ，共一百八十 頁 。新三甲檢查 (jiǎnch225。)標(biāo)準(zhǔn)個案追蹤法督查匯報鞠昌萍第八十八 頁 ，共一百八十 頁 。檢查 (jiǎnch225。)概況l 起始時間 (sh237。jiān)7月 16日l 所查科室– NICU、 VIP、呼吸、心 心理精神、風(fēng)濕、康復(fù)、兒科、血液、心 心 3第八十九 頁 ，共一百八十 頁 。新生兒（ NICU）l 第一次檢查（ 7月 16日）l 首先查上次 (sh224。nɡc236。)三甲模擬檢查留下問題 ——T組合流程– 不具有可操作性，未改動l 新型暖箱無單獨流程l 除顫儀流程不具 NICU特殊性l 搶救過程– 護(hù)士長沒有組織意識– 起始搶救、用藥不看時間– 口頭醫(yī)囑復(fù)述不明顯，劑量準(zhǔn)確性？？– 治療盤及其藥物上午 9:00至 16:00還在用第九十 頁 ，共一百八十 頁 。搶救器材管理規(guī)范 (guīf224。n)停電應(yīng)急預(yù)案第九十一 頁 ，共一百八十 頁 。 經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，方可獲得 POCT血糖(xu232。t225。ng)檢測權(quán)限，體現(xiàn)護(hù)理規(guī)范第九十二 頁 ，共一百八十 頁 ?！?常用儀器、設(shè)備維護(hù) (w233。ih249。)本 》放電記錄檢修記錄……第九十三 頁 ，共一百八十 頁 。第九十四 頁 ，共一百八十 頁 。各類使用 (shǐy242。ng)、消毒登記本第九十五 頁 ，共一百八十 頁 。搶救車管理 (guǎnlǐ)規(guī)范第九十六 頁 ，共一百八十 頁 。搶救 (qiǎngji249。)車管理規(guī)范第九十七 頁 ，共一百八十 頁 。轉(zhuǎn)運 (zhuǎn y249。n)急救箱規(guī)范第九十八 頁 ，共一百八十 頁 。第九十九 頁 ，共一百八十 頁 。第一百 頁 ，共一百八十 頁 。迎評準(zhǔn)備 (zhǔnb232。i)n 反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評 第一步n 完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī) (ch225。ngguī)—— 迎評的 基礎(chǔ)工作n 加強培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念 —— 迎評的 關(guān)鍵工作n 落實制度、流程、規(guī)范、常規(guī) —— 迎評的 必由之路n 持續(xù)改進(jìn) — 貫穿迎評始終第一百零一 頁 ，共一百八十 頁 。持續(xù) (ch237。x249。)改進(jìn)l 一層含義：每一次督查 — 發(fā)現(xiàn)問題 完善（制度、流程）培訓(xùn) (p233。ix249。n)持續(xù)改進(jìn)l 另一層：持續(xù)改進(jìn)有成效l 質(zhì)量改進(jìn) 計劃形成 的 科學(xué)性l 質(zhì)量 改進(jìn)活動過程 的 有效性l 改進(jìn) 效果的穩(wěn)定性 問題得到解決 有數(shù)據(jù)和事實證明明顯有效 持續(xù) 6個月以上的穩(wěn)定效果第一百零二 頁 ，共一百八十 頁 。l 通過 PDCA完成全面質(zhì)量管理活動– 收集和分析質(zhì)量數(shù)據(jù)– 分析和確定質(zhì)量問題– 控制和改進(jìn) (gǎij236。n)質(zhì)量– 提升改進(jìn)能力和水平第一百零三 頁 ，共一百八十 頁 。評審 (p237。nɡ shěn)條款用 PDCA表達(dá)A B C D優(yōu)秀 良好 合格 不合格完全達(dá)到 一般水平以上 一般水平 一般水平有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果 有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或流程，未執(zhí)行PDCA PDC PD 僅 P或全無第一百零四 頁 ，共一百八十 頁 。第一百零五 頁 ，共一百八十 頁 。質(zhì)控會議 (hu236。y236。)討論第一百零六 頁 ，共一百八十 頁 。質(zhì)量持續(xù) (ch237。x249。)改進(jìn)l 運用追蹤法 督查 — 收集資料，發(fā)現(xiàn) 存在問題l 分析存在問題的原因l 制定 (zh236。d236。ng)改進(jìn)措施l 效果追蹤評價，發(fā)現(xiàn)新問題，進(jìn)入下一輪持續(xù)改進(jìn)過程第一百零七 頁 ，共一百八十 頁 。分析原因 (yu225。nyīn)、制定整改措施 —— 質(zhì)量改進(jìn)計劃的科學(xué)性l 質(zhì)控小組就 高頻發(fā)項目、關(guān)鍵問題、或主要問題 （可運用柏拉圖）進(jìn)行討論形成原因可運用魚骨圖、頭腦 (t243。unǎo)風(fēng)暴法l 根據(jù)原因制定有針對性措施第一百零八 頁 ，共一百八十 頁 。形成改進(jìn) (gǎij236。n)措施l 如修 訂 (xiūd236。ng)流程、規(guī)范l 加強培訓(xùn)。第一百零九 頁 ，共一百八十 頁 。效果追蹤 — 質(zhì)量 (zh236。li224。ng)活動過程的有效性l 督查：如加強培訓(xùn) 看學(xué)習(xí) (xu233。x23