【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、科室重大手術(shù)目錄 科室開(kāi)展技術(shù)人員名單 醫(yī)師抗菌藥物分級(jí)使用處方權(quán),第三十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。,（三）、應(yīng)急(y236。ng j237。)管理,突發(fā)事件是指醫(yī)院里突然發(fā)生，造成或者(hu242。zhě)可能造成重大人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失、生態(tài)環(huán)境破壞、嚴(yán)重社會(huì)危害或公共安全的緊急事件。也包括醫(yī)院外突然發(fā)生的需要醫(yī)院參與應(yīng)急的緊急事件。 科室在學(xué)習(xí)醫(yī)院《醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)》基礎(chǔ)上制定本科室應(yīng)急預(yù)案，并進(jìn)行學(xué)習(xí)、演練和執(zhí)行。,第三十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。,科室應(yīng)急(y236。ng j237。)主要事件,（一）自然災(zāi)害。主要包括水災(zāi)害，火災(zāi)害，氣象災(zāi)害，地震災(zāi)害等。 （二）事故。主要包括公共設(shè)施和設(shè)備事故造成的停水、停電、停氣、停氧、信息系統(tǒng)運(yùn)行事件、急救和生命支持系統(tǒng)儀器裝備事件、醫(yī)學(xué)裝備事件、消防安全等。 （三）公共衛(wèi)生事件。主要包括傳染病疫情，群體性不明原因疾病，食品安全和職業(yè)(zh237。y232。)危害，動(dòng)物疫情，以及其他嚴(yán)重影響環(huán)境、公眾健康和生命安全的事件。如： 職業(yè)(zh237。y232。)暴露、實(shí)驗(yàn)室各種傳染病職業(yè)(zh237。y232。)暴露、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露、職業(yè)(zh237。y232。)安全事件、放射安全事件、同位素事故、介入診療事件、放射治療意外、特殊管理藥品事件、病案及信息安全事件、醫(yī)療垃圾和污水處理中的環(huán)境污染和生態(tài)破壞事件、門診突發(fā)事件、輸液反應(yīng)和重癥醫(yī)學(xué)科突發(fā)事件等。 （四）安全保衛(wèi)事件。主要包括院內(nèi)治安事件，醫(yī)患矛盾事件等。,第三十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。,（四）、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理(guǎnlǐ)小組工作,醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成：各一、二級(jí)科室應(yīng)成立由科主任任組長(zhǎng)，科副主任、護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各醫(yī)療小組負(fù)責(zé)(f249。z233。)人及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)(f249。z233。)醫(yī)療質(zhì)量與安全活動(dòng)本的記錄等工作。對(duì)設(shè)有單獨(dú)考核的三級(jí)科室，經(jīng)二、三級(jí)科室科主任協(xié)商一致并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案后可單獨(dú)設(shè)立三級(jí)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。對(duì)設(shè)有功能室的臨床科室科主任應(yīng)設(shè)立功能室組長(zhǎng)或由分管科主任任組長(zhǎng)，功能室組長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)(f249。z233。)組建功能室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案后，對(duì)功能室進(jìn)行管理和開(kāi)展活動(dòng)。功能室也可根據(jù)實(shí)際情況，與依附的臨床科室一起開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。 活動(dòng)內(nèi)容：管理方案制定、自查、職能部門檢查反饋、存在問(wèn)題的分析與評(píng)估、整改措施及效果評(píng)價(jià)等。 每月活動(dòng)一次。,第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。,醫(yī)療(yīli225。o)質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé),（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案(fāng 224。n)，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。 （二）建立健全和落實(shí)本科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 1.制定落實(shí)本科室醫(yī)療工作制度，特別是核心制度。如：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、臨床用血管理制度、患者知情同意告知制度等。 2.制定并定期更新本科室的相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和落實(shí)。 3.制定本科室的診療技術(shù)目錄，并定期更新，對(duì)科室申請(qǐng)開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)行初評(píng)和論證。,第三十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。,（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等。 （四）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。 （五）對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評(píng)估、整改，同時(shí)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果(jiē guǒ)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。 （六）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。 （七）加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。,第四十頁(yè)，共七十一頁(yè)。,（八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。 （九）分析、評(píng)估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。 （十）對(duì)本科室人員開(kāi)展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入(ji232。r249。)、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)）進(jìn)行初審，并報(bào)醫(yī)務(wù)處予以授權(quán)，對(duì)科內(nèi)人員技術(shù)開(kāi)展情況進(jìn)行監(jiān)管。 （十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 （十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。 （十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。,第四十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。,科室醫(yī)療(yīli225。o)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)共性指標(biāo),一、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)共性指標(biāo) （一）手術(shù)科室、非手術(shù)科室 1.工作指標(biāo) 門診人次數(shù)、出院人數(shù)、開(kāi)放床位數(shù)、床位使用率、平均住院日（手術(shù)患者術(shù)前住院天數(shù)）、床位周轉(zhuǎn)(zhōuzhuǎn)次數(shù)、住院患者人均費(fèi)用、住院患者藥品費(fèi)用、實(shí)際藥占比、手術(shù)例數(shù)、手術(shù)死亡例數(shù)、醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報(bào)數(shù)、醫(yī)療糾紛數(shù)、病歷質(zhì)量、輸血質(zhì)量等。,第四十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。,2.重點(diǎn)疾病、手術(shù)管理 住院重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)等、平均住院日與平均住院費(fèi)用等。 2.1重點(diǎn)疾?。海?）急性心肌梗死、（2）充血性心力衰竭、（3）腦出血和腦梗死、（4）創(chuàng)傷性顱腦損傷、（5）消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）、（6）累及身體多個(gè)部位(b249。w232。i)的損傷、（7）細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）、（8）慢性阻塞性肺疾病、（9）糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥、（10）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、（11）急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、（12）前列腺增生、（13）腎衰竭、（14）敗血癥（成人）、（15）高血壓病（成人）、（16）急性胰腺炎、（17）惡性腫瘤術(shù)后化療、（18）惡性腫瘤維持性化學(xué)治療。,第四十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。,2.2重點(diǎn)手術(shù)：（1）髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）椎板切除術(shù)或脊柱(jǐzh249。)融合相關(guān)手術(shù)；（3）胰腺切除手術(shù)；（4）食管切除手術(shù)；（5）腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；（6）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）；（7）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；（8）顱、腦手術(shù)；（9）子宮切除術(shù)；（10）剖宮產(chǎn)；（11）陰道分娩；（12）乳腺手術(shù)；（13）肺切除術(shù)；（14）胃切除術(shù)；（15）直腸切除術(shù)；（16）腎與前列腺相關(guān)手術(shù)；（17）血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)；（18）惡性腫瘤手術(shù)；（18.1） 甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)；（18.2）喉癌聯(lián)合根治術(shù)；（18.3） 肺葉切除術(shù) ；（18.4）食管部分切除、食管胃弓上吻合術(shù)、食管部分切除、食管胃弓下吻合術(shù) ；（18.5）胃遠(yuǎn)端切除術(shù)、胃近端切除術(shù)、全胃切除術(shù)、根治性全胃切除術(shù)；（1