【文章內容簡介】 事中醫(yī)臨床專業(yè)≥10年，護士長具有主管護師任職資格，從事中醫(yī)臨床護理5年以上?！続】符合“B”，并人事科中醫(yī)科設置獨立病區(qū)，床位占醫(yī)院床位數(shù)≥5%。實地查看，床位數(shù)【現(xiàn)場核查】1. 設立獨立中醫(yī)科病區(qū)；2. 中醫(yī)科設置床位占醫(yī)院床位數(shù)≥5%。十二、康復治療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注，康復治療訓練的人員具備相應的資質?？祻椭委熡柧毴藛T具備相應的資質?？祻涂曝摽傌熱t(yī)務科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領導：張勇剛配合科室：人事科質控辦 【C】康復科，由康復醫(yī)學科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定。醫(yī)務科、護理人員及其他技術人員實施康復治療和訓練的規(guī)定并執(zhí)行。人事科?？祻涂??？祻涂?；，相關資質證明及規(guī)定，病歷資料；?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1. 醫(yī)院所有康復設備設施清單。2. 全院在崗康復專業(yè)技術人員一覽表（含學歷、技術職稱、工作年限、培訓經歷）。3. 康復科病房人員配置情況一覽表（配置指導標準：、）。4. 醫(yī)院對相關人員進行培訓與考核，或接受有關機構培訓的資料。B 【B】符合“C”，并康復科、社區(qū)、及家庭的患者提供轉診后康復訓練指導，保障康復訓練的連續(xù)性。、評價、分析、反饋、整改?？祻涂啤⒎答?，對存在的問題有整改。質控辦，轉診后康復訓練指導記錄本；；【跟綜核實】從科室患者轉出（或出院）登記本中，抽取專業(yè)康復機構、社區(qū)及家庭的患者（1名），追蹤向其提供轉診后康復訓練指導的情況?！粳F(xiàn)場核查】、治療師巡回專業(yè)康復機構、社區(qū)機構的排班表（抽取2個月）。（抽取2例）?！続】符合“B”，并康復科康復治療訓練人員資質符合要求，康復訓練質量有持續(xù)改進。人員資質證明，前后對比分析【現(xiàn)場核查】核對科室排班表與醫(yī)院提供的科室人員的資質情況，其中具有高級以上職稱的醫(yī)師占同類人員比例≥15％，具有中級以上職稱治療師占同類人員比例≥15％。十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務的范圍。實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質，疼痛治療服務范圍有明確界定。疼痛科負總責醫(yī)務科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領導：張勇剛【C】疼痛科。、崗位職責與診療范圍、診療規(guī)范。，具備相應資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。1.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療項目目錄；、崗位職責與診療范圍、診療規(guī)范；，執(zhí)業(yè)證書；?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度)1. 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》有疼痛科診療執(zhí)業(yè)許可。2. 醫(yī)院制訂的疼痛科工作制度、崗位職責與診療范圍、診療規(guī)范。3. 疼痛科在崗衛(wèi)生技術人員一覽表（含學歷、技術職稱、執(zhí)業(yè)資格、培訓經歷、工作年限）。4. 醫(yī)院對有創(chuàng)技術操作實行授權的文件。A 【B】符合“C”，并疼痛科，且從事臨床疼痛工作5年以上。人事科，新技術經過審核批準。醫(yī)務科，有分析、總結、反饋和整改措施。質控辦；、新技術管理制度?！粳F(xiàn)場核查】1. 核查科主任技術職稱、從事臨床疼痛工作年限等；2. 所開展的診療技術項目的相關循證醫(yī)學證據和衛(wèi)生行政部門批準文件（指需要批準的技術項目）；?！続】符合“B”，并疼痛科相關科相關學科有協(xié)調協(xié)作機制。協(xié)調協(xié)作機制【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明疼痛科與其他科室建立了協(xié)調協(xié)作機制，質量與技術得到持續(xù)改進。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理。根據醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確。藥學部負總責藥學組查主管領導：米云鵬配合科室：人事科【C】，按有關規(guī)定取得相應藥學專業(yè)技術職務任職資格。人事科。藥劑科、考核和管理相關規(guī)定。藥劑科。藥劑科，任職資格、職責；、考核和管理規(guī)定；【查閱資料】（時限為1個年度）。（專職從事臨床藥學的專業(yè)人員≥5人）B 【B】符合“C”，并藥劑科，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學歷的，應當不低于藥學專業(yè)技術人員的30%。人事科、藥劑科，經過規(guī)范化培訓，不少于5名。藥劑科，符合相關規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。人事科，具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè)本科以上學歷，及本專業(yè)高級技術職務任職資格。人事科；；；【現(xiàn)場核查】根據醫(yī)院提供人員名單、學歷、畢業(yè)學校專業(yè)、培訓經歷、技術職稱，現(xiàn)場核查畢業(yè)證、學位證、培訓證、專業(yè)技術職稱證等，要求：≥30％；（含省級）臨床藥師培訓基地規(guī)范化培訓的臨床藥師≥5人；（含各二級學科）學科帶頭人取得本專業(yè)高級職稱?！続】符合“B”，并人事科%。具有副高級以上藥學專業(yè)技術職務任職資格的，應當不低于13％，教學醫(yī)院應當不低于15%。藥劑；【現(xiàn)場核查】，核查相關數(shù)據（具有副高以上藥學專業(yè)技術職務任職資格的占科室衛(wèi)生專業(yè)技術人員比例≥13％（承擔全日制教學的醫(yī)院≥15％）、藥學專業(yè)技術人員不少于本機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員的8%）。、科研設施設備，符合相關教學醫(yī)院規(guī)定的要求。十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注，解釋檢查結果。 有明確的臨床檢驗專業(yè)技術人員資質要求。檢驗科負總責醫(yī)務科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領導：馮云云【C】檢驗科。從事臨床檢驗工作的專業(yè)技術人員應當具有相應的專業(yè)學歷，并取得相應專業(yè)技術職務任職資格。人事科、醫(yī)務科、HIV初篩實驗室檢驗人員經培訓考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。醫(yī)務科。醫(yī)務科，檢驗工作人員的資質與能力要求的規(guī)定；。【查閱資料】（時限為1個年度），明確規(guī)定從事臨床檢驗工作的專業(yè)技術人員應當具有相應的專業(yè)學歷，并取得相應專業(yè)技術職務任職資格。（學歷、資格證、專業(yè)、工作年限、技術職稱、上崗證）。、技術職稱原件（查2名）。、HIV初篩實驗室和大型生化分析儀操作人員上崗證復印件（各查2名）。A 【B】符合“C”，并檢驗科、HIV初篩實驗室≥60%員工持證上崗?！?0%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。1【現(xiàn)場核查】，副主任檢驗師3名；、HIV初篩實驗室、生化室檢驗報告登記本上簽名人員中抽取各2人核查上崗證；分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室持證率人別為≥60％、生化室≥80％【A】符合“B”，并檢驗科科室負責人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術職稱。【現(xiàn)場核查】核查科主任為檢驗專業(yè)副高及以上專業(yè)技術職稱。十七、病理管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。病理科的人員配備和崗位設置應滿足工作需要，崗位職責明確。病理科負總責醫(yī)務科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領導：馮云云 配合科室醫(yī)務科人事科【C】病理科的人員配置合理，各級各類人員分工科學，滿足工作需要，有各級各類人員崗位職責。人事科、醫(yī)務科人員一覽表，職責【查閱資料】（時限為1個年度）（醫(yī)師按每百張病床≥1人配備，技術人員、輔助人員按與醫(yī)師1: 1比例配備，醫(yī)師中不含返聘、合同制人員）；。D 【B】符合“C”，并病理科相關人員知曉并履行本崗位工作職責。提問【訪談調查】詢問4名在崗人員（醫(yī)師、技術人員各2名）了解其對本崗位工作職責與要求的知曉度，知曉率100%?！続】符合“B”，并人事科、醫(yī)務科病理科醫(yī)師按照每百張病床12人配備，技術人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。床位數(shù)、人員一覽表【現(xiàn)場核查】將科室排班表與醫(yī)院提供的科室人員名單核對，醫(yī)師按每百張病床≥2人配備，技術人員、輔助人員按與醫(yī)師1: 1比例配備，醫(yī)師、技術人員、輔助人員中不含返聘、合同制人員。由具備病理學診斷所規(guī)定資質的醫(yī)師從事術中快速病理、常規(guī)組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。病理科負總責醫(yī)務科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領導：馮云云配合科室人事科【C】，經過病理診斷專業(yè)知識培訓或?？七M修學習13年。醫(yī)務科、人事科，并有5年以上病理閱片診斷經歷。醫(yī)務科、人事科，不得出具病理報告，包括細胞病理學報告。病理科。人事科，人員資格一覽表，相關證書,【查閱資料】（時限為1個年度）（學歷、專業(yè)、職稱、工作經歷、學習培訓經歷）：、常規(guī)組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理診斷工作人員情況一覽表（學歷、專業(yè)技術職稱、執(zhí)業(yè)資格、工作經歷）。（學歷、專業(yè)技術職稱、工作經歷）。【現(xiàn)場核查】1．隨機抽取醫(yī)師、技術員各3名（科主任為必查），核查相關專業(yè)、技術職稱、工作經歷、培訓進修經歷。，核查出具病理診斷報告人的資質（含快速病理診斷、細胞病理學報告）。B 【B】符合“C”，并病理科，定期進行危險化學品、生物安全防護知識培訓，并落實。；，考核記錄?！粳F(xiàn)場核查】?！続】符合“B”，并病理科、醫(yī)務科有正高級病理學專業(yè)技術職務任職資格的病理醫(yī)師，病理診斷經驗豐富（10年以上），在學術界有一定影響及擔任省級以上病理學術團體常委以上職務。資格證書、任職證書【現(xiàn)場核查】核對病理科正高級病理醫(yī)師（主任醫(yī)師或教授）的資料（返聘人員需堅持正常上班，有考勤記錄可查）符合有關規(guī)定。由具備病理專業(yè)資質的技術人員制作細胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片和各種分子檢測，其質量與時限符合相關規(guī)定。病理科負總責醫(yī)務科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領導：馮云云配合科室人事科【C】病理科，并接受繼續(xù)教育與技能培訓。、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測均是由具備病理專業(yè)資質的技術人員制作的，有質量要求與完成時限。醫(yī)務科。，學歷證明，查看，；；，查看【查閱資料】（時限為1個年度）（學歷、專業(yè)、職稱、工作經歷、培訓經歷）；。；、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測的質控標準與完成時限。（2人）接受繼續(xù)教育與技能培訓資料?！粳F(xiàn)場核查】將科室提供的技術人員排班表與醫(yī)院提供的資料核對，技術組長應具有中級以上職稱，分子病理技師應具有本科以上學歷。C 【B】符合“C”，并病理科≥90%。人事科，有再培訓的記錄。醫(yī)務科，證書【現(xiàn)場核查】、技能培訓人員≥90%?！続】符合“B”，并醫(yī)務科對授權的工作人員有再評價、再授權。再評價、再授權記錄【現(xiàn)場核查】，安排了全日制醫(yī)學本科或研究生文憑人員從事臨床病理技術工作。、再授權的資料十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。根據醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術人員，人員梯隊結構合理。醫(yī)學影像負總責醫(yī)務科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領導：馮云云配合科室人事科護理部【C】、技術人員和護士配備符合相關規(guī)范，滿足工作需要。人事科、醫(yī)療護理。人事科、醫(yī)療護理人員一覽表及資格證書【查閱資料】（時限為1個年度）（學歷、專業(yè)、執(zhí)業(yè)證書、培訓證書）。（科主任須是其中之一）?！粳F(xiàn)場核查】核查工作人員排班表。（2個月），核對上崗人員的資質、執(zhí)業(yè)資格、專業(yè)技術職稱證書（抽醫(yī)護技各2人）。B 【B】符合“C”，并，由具備副高以上專業(yè)技術職稱人員負責。人事科、放射科、設置合理，人員梯隊結構合理。人事科、放射科。人事科各專業(yè)組人員架構圖【現(xiàn)場核查】（其中1名為組長），核查其專業(yè)技術職稱?！続】符合“B”，并1科主任為主任醫(yī)師，具有較強的學術影響力。人事科，具備副高級以上專業(yè)技術職稱。醫(yī)務科?！粳F(xiàn)場核查】。（查3名）。十九、輸血管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。制定醫(yī)院用血計劃，實行用血申請分級管理，建立臨床用血評價公示制度。輸血科負總責醫(yī)務科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領導：馮云云配合科室：質控辦目標辦【Ｃ】。輸血科。醫(yī)務科。輸血科、質控辦【查閱資料】（時限為1個年度），明確到各臨床科室。，明確用血量的審批權限。C 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對用血計劃的實施進行考核和計劃的符合性進行評價。輸血科，措施有效。醫(yī)務科。質控辦、輸血科1．用血計劃考核實施評價記錄；2見“臨床用血申請分級管理制度”，用血分級管理相關材料?！粳F(xiàn)場核查】（2個）評審前1年度的用血計劃與實際用血量的相差數(shù)量；（抽1個科室、1名醫(yī)師）臨床用血情況檢查考核結果的通報與實際是否相符?！荆痢糠稀埃隆保⒂醚旨壒芾硪?guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全