【文章內容簡介】 按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。制定患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）(見核心條款）七、麻醉管理與持續(xù)改進評審標準自 評 要 點自評結果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度。對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權制度。醉醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，完成繼續(xù)教育。手術麻醉人員配臵合理。有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。評審標準自 評 要 點自評結果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級由具有資質和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。履行麻醉知情同意。執(zhí)行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。有麻醉效果評定。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測。全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結果和處理均有記錄。建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理。開展質量與安全管理培訓。定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質量評價。建立麻醉與鎮(zhèn)痛質量管理數據庫。八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）我院未建立，為不選項目九、感染性疾病管理與持續(xù)改進評審標準自 評 要 點自評結果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。根據相關法規(guī)要求設臵感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施，人員應符合國家有關規(guī)定對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓。落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構及有關部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網絡直報。定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處臵演練。開展常見傳染病預防知識的教育、咨詢。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進評審標準自 評 要 點自評結果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級中醫(yī)科設臵符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)基本要求。有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制，為患者提供適宜的診療服務。評審標準自 評 要 點自評結果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質護理服務。根據醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設臵規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室?？浦魅巍⒆o士長及具備資質的人員組成的質量管理小組，根據中醫(yī)特色，應用質量管理工具開展質量管理與持續(xù)改進活動。十一、康復治療管理與持續(xù)改進評審標準自 評 要 點自評結果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級按照《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》要求設臵康復醫(yī)學科，有康復診療指南/規(guī)范，康復醫(yī)師對每位患者有明確診斷與功能評估，制訂康復治療計劃。開展了臨床早期康復介入服務。住院患者康復治療康復治療訓練人員具備相應的資質。制定康復相關的醫(yī)療文書書寫要求、質量控質標準、康復意外緊急處臵預案。對康復治療訓練過程有記載。患者及家屬、授權委托人知情同意，主動參與康復治療。有定期的康復治療與訓練效果評定標準與程序。對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預防二次殘疾等有評價。1 疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）(我院不選項目）1 精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）（我院不選項目）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準自 評 要 點自評結果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學管理組織。醫(yī)院藥劑科設臵符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”的要求。根據醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確。經醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。建立藥品質量監(jiān)控體系，有效控制藥品質量。有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定。執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定。對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全。落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規(guī)程，保障藥品調劑的準確性。制劑的配制與使用符合有關規(guī)定。（可選）根據臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調配應符合規(guī)定。（可選）有藥品召回管理制度。應建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網運行。（可選，縣醫(yī)院必選）開展處方點評，建立藥物使用評價體系。臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術規(guī)范。醫(yī)師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。護士抄（轉）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經過核對，確保準確無誤。已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。評審標準自 評 要 點自評結果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制?？咕幬锱R床應用管理責任制。（★）（見核心制度）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理?？咕幬锱R床應用相關指標控制力度。加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★）（見核心制度）實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。（可選，縣醫(yī)院必選）由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責質量與安全管理工作。對藥劑科有明確的質量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，持續(xù)改進藥事管理工作。十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進評審標準自 評 要 點自評結果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級臨床檢驗項目滿足臨床需要。能提供24小時急診檢驗服務。檢驗項目、設備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。有新項目審批及實施流程。有實驗室安全管理制度和流程。實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。實驗室配臵充分的安全防護設施。有消防安全保障。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。實驗室廢棄物、廢水的處臵符合要求。實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進行監(jiān)督。（可選，縣醫(yī)院必選）實驗室建立化學危險品的管理制度。有明確的臨床檢驗專業(yè)技術人員資質要求。不同實驗室組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。保證每一項檢驗結果的準確性。嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度。檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求。評審標準自 評 要 點自評結果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級檢驗報告格式規(guī)范醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務滿足臨床需要。、統(tǒng)一。實驗室與臨床建立有效的溝通方式。有管理試劑與校準品制度，保證檢驗結果準確合法。由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。，檢驗回報時間控制等相關制度。常規(guī)開展室內質控。參加室間質評或能力驗證活動。保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。所有POCT項目均應開展室內質控，并參加室間質評。實驗室信息管理完善。1 病理管理與持續(xù)改進（我院與四川金域檢驗中心協(xié)議開展）十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進評審標準自 評 要 點自評結果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務滿足臨床需要。根據醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術人員，人員梯隊結構合理?？剖矣斜匾木o急意外搶救用的藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。建立健全各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質量控制。定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求。