【文章內(nèi)容簡介】 按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計劃。手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）(見核心條款）七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自 評 要 點自評結(jié)果 達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度。醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。手術(shù)麻醉人員配臵合理。有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。評審標(biāo)準(zhǔn)自 評 要 點自評結(jié)果 達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃。履行麻醉知情同意。執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。有麻醉效果評定。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測。全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價。建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）我院未建立，為不選項目九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自 評 要 點自評結(jié)果 達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)臵感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報。定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處臵演練。開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自 評 要 點自評結(jié)果 達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級中醫(yī)科設(shè)臵符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)基本要求。有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制，為患者提供適宜的診療服務(wù)。評審標(biāo)準(zhǔn)自 評 要 點自評結(jié)果 達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級開展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)臵規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自 評 要 點自評結(jié)果 達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級按照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)臵康復(fù)醫(yī)學(xué)科，有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對每位患者有明確診斷與功能評估，制訂康復(fù)治療計劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。住院患者康復(fù)治療康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處臵預(yù)案。對康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載?；颊呒凹覍?、授權(quán)委托人知情同意，主動參與康復(fù)治療。有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序。對康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等有評價。1 疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）(我院不選項目）1 精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（我院不選項目）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自 評 要 點自評結(jié)果 達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)管理組織。醫(yī)院藥劑科設(shè)臵符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求。根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。對全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。（可選）根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調(diào)配應(yīng)符合規(guī)定。（可選）有藥品召回管理制度。應(yīng)建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。（可選，縣醫(yī)院必選）開展處方點評，建立藥物使用評價體系。臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。評審標(biāo)準(zhǔn)自 評 要 點自評結(jié)果 達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）（見核心制度）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理?？咕幬锱R床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）（見核心制度）實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（可選，縣醫(yī)院必選）由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自 評 要 點自評結(jié)果 達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級臨床檢驗項目滿足臨床需要。能提供24小時急診檢驗服務(wù)。檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。有新項目審批及實施流程。有實驗室安全管理制度和流程。實驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。實驗室配臵充分的安全防護(hù)設(shè)施。有消防安全保障。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。實驗室廢棄物、廢水的處臵符合要求。實驗室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督。（可選，縣醫(yī)院必選）實驗室建立化學(xué)危險品的管理制度。有明確的臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。不同實驗室組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。保證每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。嚴(yán)格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度。檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求。評審標(biāo)準(zhǔn)自 評 要 點自評結(jié)果 達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級檢驗報告格式規(guī)范醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。、統(tǒng)一。實驗室與臨床建立有效的溝通方式。有管理試劑與校準(zhǔn)品制度，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法。由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度。常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。參加室間質(zhì)評或能力驗證活動。保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。實驗室信息管理完善。1 病理管理與持續(xù)改進(jìn)（我院與四川金域檢驗中心協(xié)議開展）十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)自 評 要 點自評結(jié)果 達(dá)到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理?？剖矣斜匾木o急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。