【文章內容簡介】 安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。有健全的質量管理體系，院長是第一責任人?！綜】：醫(yī)院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。，能清楚反映醫(yī)院質量管理組織結構，體現(xiàn)院長是第一責任人?！夺t(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。、各部門負責人應知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并院領導分工負責督、監(jiān)管導各職能部門、醫(yī)護技各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見?！続】符合“B”，并。、財力、管理技能培訓方面對各相關委員會開展質量與安全管理活動提供支持?？浦魅问强剖屹|量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務?！綜】，科主任為第一責任人?！綛】符合“C”，并，并召開會議，提出改進措施?！続】符合“B”，并。，提出再改進意見。一、醫(yī)療質量管理組織評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)院有適當的質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。有醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關組織，人員構成合理，職責明確。【C】，統(tǒng)一領導醫(yī)院質量與安全管理委員會和協(xié)調各相關組織工作。：醫(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管理等。【B】符合“C”，并各相關組織人員構成合理，能履行職責，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項?！続】符合“B”，并用案例表明醫(yī)院質量與安全管理委員會揮發(fā)統(tǒng)領作用。醫(yī)院質量與安全管理各組織能在質量與安全管理中發(fā)揮各自作用?！綜】，每年不少于1次，有記錄。，為醫(yī)院制定年度質量與安全管理目標及計劃，能提供決策的支持?！綛】符合“C”，并依據醫(yī)院總體質量與安全管理目標，研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動與督導全院或相關領域的質量與安全工作?！続】符合“B”，并，每年不少于2次，有記錄。，共同推進醫(yī)院質量與安全管理及持續(xù)改進，效果明顯。 醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協(xié)調機制?！綜】、護理等管理職能部門根據醫(yī)院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理職能，工作有記錄。、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄?！綛】符合“C”，并，配臵充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。、風險數據、重大質量缺陷等資料對質量與安全工作實施監(jiān)控，有相應措施?！続】符合“B”，并醫(yī)院質量與安全管理工作有持續(xù)改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質量與安全管理的醫(yī)院文化。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進評 審 標 準評 價 要 點 有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施?！綜】、考核標準、考核辦法、質量指標?！綛】符合“C”，并，有記錄。、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結果或數據來表達改進的成效。有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施?！綜】（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施?！綛】符合“C”，并，并落實。，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結果或數據來表達改進的成效。 建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。根據法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質量。【C】、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際。，并有明確的核心制度?！綛】符合“C”，并。，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程?！続】符合“B”，并對制度能夠定期修訂和及時更新。執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度?！綜】，重點是核心制度。，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度?！綛】符合“C”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結果或數據來表達改進的成效。有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南?！綜】。，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作?！綛】符合“C”，并對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。【A】符合“B”，并根據醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進評 審 標 準評 價 要 點 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術人員考核。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核?！綜】、各崗位“三基”培訓及考核制度?！叭迸嘤杻热?、要求、重點和培訓計劃。、設備及經費保障?！綛】符合“C”，并落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%。【A】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。 建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的體制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報?！綜】，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容。、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見 標準條款要求）?！綛】符合“C”，并對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。【A】符合“B”，并。落實患者安全目標。（詳見第三章相關條款）【C】“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%?！綛】符合“C”，并職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并。，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓?！綜】，其中包括患者安全典型案例的分析。，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于 70%。、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施?！綛】符合“C”，并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85%?！続】符合“B”，并、重點崗位、重點人群的培訓率大于95%。，有持續(xù)改進。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。醫(yī)院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握 1～2 項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作?！綜】。【B】符合“C”，并職能部門用 1～2 件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質量管理活動。【A】符合“B”，并醫(yī)院領導至少用2件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進成效。各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作?！綜】各臨床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。【B】符合“C”，并有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%。【A】符合“B”，并有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于 60%。 定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力?！綜】，制定教育培訓計劃。，有記錄?！綛】符合“C”，并定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓?！続】符合“B”，并培訓效果明顯。經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用 PDCA方法持續(xù)改進質量管理工作，員工能夠主動參與。 建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據。建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據?！綜】、安全管理信息，為質量管理提供依據。，信息數據集中歸口管理，方便管理人員調閱使用?！綛】符合“C”，并，數據庫除一般常規(guī)數據外，至少應包括本細則第七章以及下列有關項目的數據：（1）合理使用抗生素和其他藥品； （2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術期管理與手術分級管理； （4）各類手術與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉； （6）醫(yī)院感染；（7）病歷質量； （8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護理缺陷與糾紛； （10）患者滿意度等?！続】符合“B”，并，能自動根據質量管理相關指標要求生成質量統(tǒng)計表大于70%。三、醫(yī)療技術管理評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。依據法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，與功能任務相適應?！綜】，并與功能任務相適應。，有統(tǒng)一的審批、管理流程?！綛】符合“C”，并?！続】符合“B”，并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術服務的記錄。醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作。（可選，經省衛(wèi)生廳批準特許開展“第三類醫(yī)療技術臨床應用資格”的醫(yī)院，則本項為“必選”）【C】（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔醫(yī)療技術倫理審核工作，重點是器官移植、第三類醫(yī)療技術臨床應用資格的審核?！敖Y論”記載入相關病歷?！綛】符合“C”，并職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術實施，履行全程監(jiān)管?！続】符合“B”，并醫(yī)院開展的醫(yī)療技術經過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術案例。 醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。建立醫(yī)療技術目錄，并根據醫(yī)院開展醫(yī)療技術狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規(guī)定報批。建立醫(yī)療技術管理制度，實行醫(yī)療技術分級分類管理?！綜】。、二類醫(yī)療技術管理，實行分級分類管理。，二類技術經醫(yī)院審核后報送相應的技術審核機構審核和相關衛(wèi)生行政部門批準。、三類醫(yī)療技術臨床應用情況報告?！綛】符合“C”，并，包括高風險診療技術目錄。，重點是高風險技術項目?！続】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據監(jiān)管結果的評價，對醫(yī)療技術分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。三、醫(yī)療技術管理評 審 標 準評 價 要 點 有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施?！綜】。（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定。