【文章內(nèi)容簡介】 續(xù)發(fā)展需要。3．人力資源配置與崗位設(shè)置方案得到落實。4．按照人力資源配置調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)和程序，根據(jù)醫(yī)療工作需求適時合理調(diào)整配置。【Ａ】符合“Ｂ”，并人才梯隊建設(shè)、人力資源配置滿足醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)療工作需求，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。3．6．1．3衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要。【Ｃ】：床位數(shù)之比：—:1；300——:1；—1．70:1。各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理。（1）衛(wèi)技人員: :1（2）衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)70%以上。（3）護理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)50%以上。（4）實際從事臨床護理工作的護理人員數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，:1，:1，手術(shù)室護士與手術(shù)臺之比3:1?！荆隆糠稀埃谩?，并（1）衛(wèi)技人員: 與床位數(shù)之比﹥:1（2）衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)75%以上。（3）護理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)55%以上。（4）實際從事臨床護理工作的護理人員數(shù)與衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)之比﹥50%，病房護士與床位數(shù)之比≧:1，重癥監(jiān)護室護士與床位數(shù)之比≧:1，手術(shù)室護士與手術(shù)臺之比不低于3:1?！荆痢糠稀埃隆保⑷肆Y源配置滿足醫(yī)療工作需要。3．6．1．4專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格?！荆谩?．在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊地點在本院。2．主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術(shù)人員，配備主任醫(yī)師/或正高職稱的科室≥50%。3．試行多點執(zhí)業(yè)的地區(qū)按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序。2．有專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案資料。（經(jīng)過審核認證的復(fù)印件）【Ａ】符合“Ｂ”，并有崗位任職資格落實情況監(jiān)管，無未經(jīng)注冊開展執(zhí)業(yè)或跨專業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)。3．6．1．5有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療。【Ｃ】1．有院、科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。2．有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。3．相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管職能部門按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄?！荆痢糠稀埃隆保⑷藛T緊急替代機制落實到位，保障醫(yī)療工作的正常運行。第四章 醫(yī)院運行管理七、依法執(zhí)業(yè)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．7．1依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。4．7．1．1院及科室命名規(guī)范，提供的診療項目與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機構(gòu)者，均持有省級及以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的文件。【Ｃ】1．依法登記取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并定期校驗。醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，能及時完成變更登記。2．醫(yī)院實際提供服務(wù)的診療項目與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療項目相符。3．醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的內(nèi)容一致。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．診療科目、診療時間和收費標(biāo)準(zhǔn)懸掛門急診部明顯處所，接受社會與公眾監(jiān)督檢查。2．醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機構(gòu)均有衛(wèi)生行政部門審批文件?！荆痢糠稀埃隆?，并1．無未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批的“中心”或“研究所”等機構(gòu)。2．無對外出租、承包科室及“院中院”。 4．7．2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。4．7．2．1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★重點）【Ｃ】1．根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。2．開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。3．有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。4．評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達到需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改?！荆隆糠稀埃谩?，并評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級主責(zé)以上醫(yī)療事故?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門對診療活動進行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。4．7．2．2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。【Ｃ】1．有法律法規(guī)培訓(xùn)計劃、課程安排及相關(guān)資料。2．每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。3．新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗?！荆隆糠稀埃谩?，并1．進行培訓(xùn)教育評價，提高培訓(xùn)效果。2．員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率90%?！荆痢糠稀埃隆保T工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%。4．7．3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。4．7．3．1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★重點）【Ｃ】1．有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。2．各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋凑毡救藞?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。3．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2．衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3．實習(xí)生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！荆痢糠稀埃隆保o衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。4．7．4按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。4．7．4．1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時完成醫(yī)療機構(gòu)校驗，發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠?！荆谩?．根據(jù)規(guī)定按時進行醫(yī)療機構(gòu)年度校驗。2．發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠。3．發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準(zhǔn)，符合法規(guī)要求?！荆隆糠稀埃谩保?．有職能部門負責(zé)對發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進行監(jiān)督管理。2．根據(jù)醫(yī)療實際情況及時更新服務(wù)信息。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門關(guān)于醫(yī)療廣告審核、發(fā)布醫(yī)療信息審核資料完整，未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。4．7．5有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。4．7．5．1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對職工進行培訓(xùn)與教育，提高職工認真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性?！荆谩?．制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。2．開展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺性。3．各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率80%以上?！荆隆糠稀埃谩保?． 各部門和員工對相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率90%。2． 職能部門及科室對規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強監(jiān)管，對存在問題及時反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒁?guī)章制度和崗位職責(zé)定期修訂，及時更新。八、職能管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．8．1建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。4．8．1．1實行院長負責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責(zé)范圍明確，認真履責(zé)。【Ｃ】1．實行院長負責(zé)制。院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門管理職責(zé)與責(zé)任明確。2．院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能部門負責(zé)人共同參與研究、討論、決策醫(yī)院發(fā)展相關(guān)問題。3．院領(lǐng)導(dǎo)深入科室，開展行政查房。4．院領(lǐng)導(dǎo)定期將工作情況向職代會或全體員工述職，接受職工的評議。【Ｂ】符合“Ｃ”，并院長充分授權(quán)，尊重職能部門職責(zé)和意見?！荆痢糠稀埃隆保⒐膭钊w員工參與醫(yī)院管理，提出建議和意見。4．8．1．2醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★重點）【Ｃ】1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。2．重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3．“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%2．相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證?！荆痢糠稀埃隆保⑾嚓P(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重員工意見。4．8．2醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機制，履行職責(zé)，實行管理問責(zé)制。4．8．2．1醫(yī)院有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。【Ｃ】有組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)?！荆隆糠稀埃谩?，并組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示并傳達到全院職工。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院運行狀況與組織架構(gòu)圖相符，并能依據(jù)職能調(diào)整及時更新。4．8．2．2依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程。【Ｃ】1．有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。2．有各部門工作制度和流程。3．能依據(jù)組織架構(gòu)和職能調(diào)整，及時更新?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)院對各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、發(fā)布。2．有多種渠道（如編印成冊、上網(wǎng)等）方便員工查閱?！荆痢糠稀埃隆?，并管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%，并自覺落實執(zhí)行，成效良好。4．8．2．3加強管理部門的效能建設(shè)，實行目標(biāo)管理責(zé)任制?！荆谩?．實行目標(biāo)管理責(zé)任制，有考核辦法。2．有指定職能部門負責(zé)效能建設(shè)，提高執(zhí)行力。 職能部門人員對本部門、本崗位管理責(zé)任目標(biāo)的知曉率≥80 %?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對目標(biāo)責(zé)任的落實情況有定期督導(dǎo)檢查。2．落實目標(biāo)考核獎懲措施?！荆痢糠稀埃隆?，并實現(xiàn)責(zé)任目標(biāo)，取得良好成效。有目標(biāo)責(zé)任制考核總結(jié)評價。4．8．3各科室、部門責(zé)任明確，定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。4．8．3．1部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調(diào)機制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄?！荆谩?．定期召開部門內(nèi)會議研究相關(guān)工作，根據(jù)工作需要，召開跨部門工作會議（如職能部門間、院科間、臨床護理、臨床醫(yī)技間等），建立溝通協(xié)調(diào)機制。2．有多部門共同參與的聯(lián)席會議或擴大的院長辦公會議，研究重大事項貫徹落實及協(xié)調(diào)等工作，每季度至少召開12次，并有記錄查詢。3．每次會議有明確議題和明確牽頭部門。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．會議重要決定能有效傳達到相關(guān)部門和員工。2．效能管理部門對執(zhí)行每次會議決議有監(jiān)督檢查、追蹤落實?！荆痢糠稀埃隆?，并1．溝通效果良好，促進團隊協(xié)作。2．執(zhí)行會議決議有成效。4．8．4管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。4．8．4．1醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能。【Ｃ】1．醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能的培訓(xùn)。2．相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)不少于80%，培訓(xùn)時數(shù)每人每年不少于12個學(xué)時?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院至少能運用一至二項質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院對有關(guān)法律法規(guī)有效執(zhí)行，將管理工具運用于工作實際并取得良好成效，有總結(jié)或醫(yī)院管理論文、專著發(fā)表。4．8．5建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。4．8．5．1建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。【Ｃ】有明確的部門或人員負責(zé)醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集，根據(jù)醫(yī)院工作需要定期報告?！荆隆糠稀埃谩?，并能夠使用適當(dāng)?shù)姆椒ê凸芾砉ぞ邔︶t(yī)院運行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)進行分析、檢查?！荆痢糠稀埃隆?，并能夠?qū)⒎治?、檢查結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院管理的改進與完善，并取得良好效果。4．8．6制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。4．8．6．1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃?！荆谩?．根據(jù)醫(yī)院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。2．醫(yī)院的規(guī)模、經(jīng)營方針與策略與功能任務(wù)相一致。3．根據(jù)醫(yī)院計劃制定各科室的年度計劃。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)院的遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門參與共同制定。2．規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實施方法、實施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等。3．科室員工對本科室計劃的主要目標(biāo)知曉率≥80%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．醫(yī)院規(guī)劃與年度計劃經(jīng)過職工代表大會討論通過。2．各部門管理人員、各科室負責(zé)人對醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計劃任務(wù)知曉率≥90%．4．8．7有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。4．8．7．1醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)?！荆谩?．有醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。2．按國家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實施基本建設(shè)項目、在建項目及大型維修項目?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符。各建設(shè)項目檔案完整?！荆痢糠稀埃隆?，并加強基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項目實行第三方審計，接受有關(guān)部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件。九、人力資源管理4．9．1有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。4．9．1．1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定與聘用。【Ｃ】1．職能部門為每