二級(jí)綜合醫(yī)院病理專業(yè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(編輯修改稿)
2025-01-21 02:44 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 字與授權(quán)文件符合率 100%。【 Ｂ 】【 Ａ 】評(píng)審方法 更改或遲發(fā)的管理制度與程序，符合要點(diǎn)（ 1）、（ 2）的要求，并在病理檔案中有完整記錄 ，以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方的記錄。【Ｃ】、程序、記錄、制度執(zhí)行的有效性 ,、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告醫(yī)師的授權(quán)制度查看補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告單 5份，核對(duì)簽字醫(yī)師是否為授權(quán)醫(yī)師?！?Ｂ 】【 Ａ 】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 11評(píng)審要點(diǎn) 11有細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、制度。 (可選 )1．有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范。穿刺由具備資質(zhì)的病理醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，嚴(yán)格無(wú)菌操作。2．細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（ 1）核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符。（ 2）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在 2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（ 3） 細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（ 4） 細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成?！?Ｃ 】評(píng)審要點(diǎn) 11符合 “ Ｃ ” ，并1．有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2．對(duì)細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)有授權(quán)，落實(shí)到人。3．抽查達(dá)到規(guī)定要求 ≥90%。符合 “ Ｂ ” ，并抽查達(dá)到規(guī)定要求 ≥95%?！?Ｂ】 【 Ａ 】評(píng)審方法 1醫(yī)師操作資質(zhì)，現(xiàn)場(chǎng)查無(wú) 菌操作。，應(yīng)符合要點(diǎn)（ 1） （ 4）的各項(xiàng)要求。1. 抽查 20份細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告，并現(xiàn)場(chǎng)檢查，核實(shí)標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)制度的落實(shí)情況。記。3. 抽查 2050份 細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告，核對(duì)達(dá)到規(guī)定要求的比例。【 Ｃ 】【 Ｂ】【 Ａ 】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 12建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診制度。（可選）評(píng)審要點(diǎn) 12參與衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會(huì)診中心或牽頭組織單位建立院際病理切片會(huì)診的書面文件 /協(xié)議明示，雙方權(quán)利與責(zé)任明確。 【 Ｃ 】符合 “C”，并有院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。 符合 “B”，并有實(shí)施院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的記錄文件。 【 Ｂ】【 Ａ 】評(píng)審方法 12查看書面文件 /協(xié)議明示 。 院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程 。 23名相關(guān)人員對(duì) 院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程 的知曉情況。 查看 實(shí)施院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的記錄文件 。 【 Ｃ 】【 Ｂ】【 Ａ 】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 13? 病理醫(yī)師能解讀病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。 支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 解決病理診斷問(wèn)題。? 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。評(píng)審要點(diǎn) 13有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度，并落實(shí)。符合 “ Ｃ ” ，并1．有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2．定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會(huì)。符合 “ Ｂ ” ，并臨床科室對(duì)病理科的滿意度高。【 Ｃ】【 Ｂ】【 Ａ 】評(píng)審方法 13查看病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的制度。1．查看病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并持續(xù)改進(jìn)的記錄。查看滿意度調(diào)查記錄，并詢問(wèn)臨床科 室意見。【 Ｃ】【 Ｂ】【 Ａ】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 14? 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)控人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。? 病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。評(píng)審要點(diǎn) 141．由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2．有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、診斷規(guī)范和質(zhì)量管理文件。3．有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。4．有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。5．科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。6．有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。7．有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。8．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程?！?Ｃ 】評(píng)審要點(diǎn) 14符合 “ Ｃ ” ，并1．有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2．有合理的實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對(duì)措施。有效處理失控，詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評(píng)估臨床影響。符合 “ Ｂ ” ，并質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實(shí)制度基本得到執(zhí)行?！?Ｂ】【 Ａ 】評(píng)審方法 14。、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。4. 查看醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。程。序。 2人對(duì)本崗位相關(guān)制度與流程的知曉度。，核實(shí)執(zhí)行的有效性。施。 查看近三年的質(zhì)控資料的完整性、有效性。【 Ｃ 】【 Ｂ】【 Ａ 】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 15病理檢查申請(qǐng)單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。評(píng)審要點(diǎn) 151．有病理申請(qǐng)書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。（ 1）患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期。（ 2）患者臨床病史和其他（檢驗(yàn)、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。（ 3）取材部位、標(biāo)本件數(shù)。（ 4）既往曾做過(guò)病理者，需注明病理號(hào)和病理診斷結(jié)果。（ 5）結(jié)核、肝炎、ＨＩＶ等傳染性標(biāo)本，需注明。符合 “ Ｃ ” ，并1．有完整資料證實(shí)上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2．隨機(jī)抽查申請(qǐng)單均達(dá)到要求。符合 “ Ｂ ” ，并信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請(qǐng)病理檢查患者的相關(guān)病歷資料?！?Ｃ 】【 Ｂ】【 Ａ 】評(píng)審方法 15查看病理申請(qǐng)書書寫的相關(guān)規(guī)定要求，符合要點(diǎn)（ 1） （ 5）的各項(xiàng)要求。，核實(shí)執(zhí)行的有效性。 10份病理申請(qǐng)單，核實(shí)申請(qǐng)單能否達(dá)到要求。現(xiàn)場(chǎng)查看信息系統(tǒng)調(diào)取申請(qǐng)病理檢查患者的相關(guān)病歷資料?！?Ｃ】【 Ｂ】【 Ａ 】評(píng)
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