二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解析與迎評資料準(zhǔn)備(編輯修改稿)
2025-01-23 16:08 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 與防控措施 院感科、臨床各科 129 多重耐藥菌院感控制 院感科、臨床各科、檢驗(yàn)科 33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室 序號 頁碼 項(xiàng)目名稱 責(zé)任科室 129 多重耐藥管理合作機(jī)制 院感科、檢驗(yàn)科、臨床各科 129 預(yù)防多重耐藥感染培訓(xùn) 院感科、臨床各科 161 疾病與手術(shù)病案分類編碼 病統(tǒng)科、臨床各科 161 建立病案信息查詢系統(tǒng) 病統(tǒng)科、信息科 169 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 護(hù)理部、各護(hù)理單元 169 開展整體護(hù)理 護(hù)理部、各護(hù)理單元 180 按照法規(guī)開展診療活動(dòng) 院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科 181 衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)管理 人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部 182 “三重一大”事項(xiàng)報(bào)批與公示 院辦、各職能部門 33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室 序號 頁碼 項(xiàng)目名稱 責(zé)任科室 198 控制水、電、氣等能源消耗 總務(wù)科 202 消防安全管理 保衛(wèi)科 207 保持急救生命支持類設(shè)備完好 設(shè)備科、臨床各科 33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室 ?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2023年版）實(shí)施細(xì)則介紹 ?評審檢查方式轉(zhuǎn)變 ?33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室 ?醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ?迎評資料準(zhǔn)備 主要內(nèi)容 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，共 23節(jié) 141條 322款，其中核心條款 13項(xiàng)，是專家組實(shí)地評 審和醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)工作的重中之重，也是醫(yī) 院能否達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵所在，必須認(rèn)真予以落實(shí)和執(zhí)行。 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第一節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理組織 一、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系 院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī) 療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題 研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。 科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第一節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu) （一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會 由院長擔(dān)任主任委員，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各質(zhì)量 相關(guān)委員會的工作 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu) （二）各質(zhì)量相關(guān)委員會 ?醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 ?醫(yī)學(xué)倫理委員會 ?藥事管理與藥物治療學(xué)委員會 ?醫(yī)院感染管理委員會 ?病案管理委員會 ?輸血管理委員會 ?護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會 ?醫(yī)療技術(shù)管理委員會 ?臨床路徑管理委員會 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu) （二）各質(zhì)量相關(guān)委員會 各質(zhì)量相關(guān)委員會可由院長或分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān) 任主任委員，主要職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任副主任委員 各委員會有明確的職責(zé)和人員組成（成員兼 任不超過三項(xiàng)） 定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議（每年不少于 2 次，藥事委員會每年不少于 4次） 定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會匯報(bào)工作 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu) （二）各質(zhì)量相關(guān)委員會 各質(zhì)量相關(guān)委員會可下設(shè)專項(xiàng)工作管理小組 （ 1）藥事委員會可下設(shè)： 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組 藥品質(zhì)量監(jiān)督管理小組 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu) （二）各質(zhì)量相關(guān)委員會 各質(zhì)量相關(guān)委員會可下設(shè)專項(xiàng)工作管理小組 （ 2）輸血管理委員會可下設(shè)： 臨床輸血管理小組 （ 3）臨床路徑管理委員會可下設(shè)： 臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組 （ 4）醫(yī)療技術(shù)管理委員會可下設(shè)： 醫(yī)師資格和技術(shù)準(zhǔn)入管理小組 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu) （三）科室質(zhì)量與安全管理小組 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn) 有工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu) （三）科室質(zhì)量與安全管理小組 有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān) 技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和診療規(guī)范。 執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量 相關(guān)委員會的工作任務(wù)和要求。 還應(yīng)建立科室院感管理小組和臨床路徑實(shí) 施小組。 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 三、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任科室 ?第二節(jié)：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) —— 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、臨床各科室 ?第三節(jié)：醫(yī)療技術(shù)管理 —— 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、臨床各科室 ?第四節(jié)：臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選、縣醫(yī)院為必選） —— 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、臨床各科室 ?第二十三節(jié)：病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（含病歷書寫要求和病案首頁填寫要求） —— 質(zhì)控科、病統(tǒng)科（室）、臨床各科室 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 四、環(huán)節(jié)質(zhì)量責(zé)
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