xxxx新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論(編輯修改稿)
2025-03-18 13:48 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 共事件 應(yīng)急預(yù)案體系 由 總體 應(yīng)急預(yù)案 、專項(xiàng) 應(yīng)急預(yù)案 、部門 應(yīng)急預(yù)案 、地方 應(yīng)急預(yù)案 、企事業(yè)單位 應(yīng)急預(yù)案 、重大活動(dòng) 應(yīng)急預(yù)案等 六大類構(gòu)成。 國(guó)家 衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)院應(yīng)制定和完善的應(yīng)急預(yù)案 （參考） 醫(yī)院應(yīng)制定和完善的應(yīng)急預(yù)案 （參考） 第二章醫(yī)院服務(wù) ? 圍繞 醫(yī)療質(zhì)量與安全， 堅(jiān)持 以人為本， 突出 服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì) ? 共 8節(jié) 37條 48款 核心條款 3 第二章 醫(yī)院服務(wù) 核心條款 ? 一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選） ? 二、門診流程管理 ? 三、急診綠色通道管理 *1 ? 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 ? 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 ? 六、保障患者合法權(quán)益 *1 ? 七、投訴管理 *1 ? 八、就診環(huán)境管理 第二章醫(yī)院服務(wù) — 急診綠色通道管理 第二章醫(yī)院服務(wù) — 保障患者合法權(quán)益 第二章醫(yī)院服務(wù) — 投訴管理 第三章 患者安全 ? 第三章患者安全 ? 提出 十大患者安全目標(biāo)， 確保 患者醫(yī)療安全 ? 共 10節(jié) 25條 26款 核心條款 6 一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 1 * 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 1* 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 1* 第三章 患者安全 五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”報(bào)告制度 1* 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事 件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 2* 十、患者參與醫(yī)療安全 第三章患者安全 — 確立查對(duì)制度 識(shí)別患者身份 第三章患者安全 確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、 手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 （一） 第三章患者安全 確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、 手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（二） 第三章患者安全 — 手衛(wèi)生規(guī)范 第三章患者安全 — 臨床“危急值”報(bào)告制度 第三章患者安全 — 妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 鼓勵(lì) 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 ? 醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★） ? 主動(dòng)報(bào)告 的激勵(lì)機(jī)制 。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行 非懲罰制度 。 ? 衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。 醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級(jí) ? 根據(jù)對(duì)患者人身造成的 損害程度及損害人數(shù) ， 醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級(jí) ： ? 一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件 ： 造成 2人以下輕度 殘疾、器官組織損傷 導(dǎo)致一般 功能障礙或其他人身?yè)p害后果。 ? 重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件 ：（一） 造成 2人以下死亡 或 中度以上殘疾 、器官組織損傷 導(dǎo)致嚴(yán)重 功能障礙；（二） 造成 3人以上中度以下 殘疾、器官組織損傷或其他人身?yè)p害后果。 ? 特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件 ： 造成 3人以上死亡或重度殘疾 。 報(bào)告時(shí)限 ? 醫(yī)療療質(zhì)量安全事件的 報(bào)告時(shí)限 如下： ? 一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件 ：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件 發(fā)現(xiàn)之日起 15日內(nèi) ，上報(bào)有關(guān)信息。 ? 重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件 ：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件 發(fā)現(xiàn)之時(shí)起 12小時(shí)內(nèi) ，上報(bào)有關(guān)信息。 ? 特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件 ：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件 發(fā)現(xiàn)之時(shí)起 2小時(shí)內(nèi) ，上報(bào)有關(guān)信息 報(bào)告原則 辨別事件要件 ? 醫(yī)療質(zhì)量安全事件 實(shí)行逢疑必報(bào)的原則 ， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過以下途徑 獲知可能 為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定報(bào)告： ? （一） 日常管理中發(fā)現(xiàn) 醫(yī)療質(zhì)量安全事件的； ? （二） 患者以醫(yī)療損害為由 直接向法院起訴的； ? （三） 患者申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定 或者其他法定鑒定的； ? （四） 患者以醫(yī)療損害為由 申請(qǐng)人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的； ? （五） 患者投訴醫(yī)療損害或 其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理 ? 第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ? 以醫(yī)療質(zhì)量與安全為 核心 ， 全面構(gòu)架 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架， 梳理醫(yī)院 內(nèi)部管理職責(zé)， 對(duì)重點(diǎn) 科室 、 重點(diǎn) 人員 、 重點(diǎn) 流程 給予明確要求， 確保 醫(yī)療質(zhì)量與安全。 ? 共 23節(jié) 141條 322 款核心條款 13 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理 二十三節(jié) 醫(yī)療技術(shù)分類 手術(shù)分級(jí)管理 第四章 質(zhì)量安全管理 核心條款 ? 、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的 衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度 。（★） ? 、 病情評(píng)估 的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★） ? “非計(jì)劃再次手術(shù) ” 的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★） ? 、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（ ★） 第四章 質(zhì)量安全管理 核心條款 ? ，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★） ? 。（★） ? 處方權(quán)限 和藥師抗菌藥物 調(diào)劑資格管理 。（★） ? ， 有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度 。（★） 第四章 質(zhì)量安全管理 核心條款 ? 血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè) 規(guī)范與信息反饋的制度。（★） ? 血庫(kù)領(lǐng)出血液 進(jìn)行檢查核對(duì)。（★） ? 輸血不良反應(yīng) 及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★） ? 重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè) 。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★） ? ICD10與手術(shù)操作分類 ICD9CM3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★） 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) ? 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) ? 理順 護(hù)理管理體系， 明確 護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)， 落實(shí) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理。 ? 共 5節(jié) 31條 53款 核心條款 1 ? 。（★） ? 醫(yī)院成立由 “一把手 ”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施 。 第六章 醫(yī)院管理 第六章醫(yī)院管理 ， 多維度 覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理， 加強(qiáng)
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