【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 屬相關(guān)醫(yī)保信息與自負(fù)費(fèi)用的診療項(xiàng)目。4. 按照醫(yī)保門診就醫(yī)管理規(guī)定核驗(yàn)醫(yī)保憑證，執(zhí)行代配藥制度和記錄門診就醫(yī)冊(cè)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查醫(yī)保管理的專（兼）職部門和人員。(2) 查歷次醫(yī)保政策公示材料記錄。(3) 查病史中自費(fèi)項(xiàng)目告知單和患方簽名。(4) 現(xiàn)場(chǎng)查醫(yī)保憑證核驗(yàn)情況，代配藥制度執(zhí)行和門診就醫(yī)記錄冊(cè)記錄情況。5（二）醫(yī)保費(fèi)用控制管理和全院藥占比51. 本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M(fèi)用占醫(yī)保總費(fèi)用比例不超過醫(yī)保部門設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。2. 本市醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目總費(fèi)用比例不超過醫(yī)?；颊呖傎M(fèi)用的15%。3. 全院藥品總收入占醫(yī)療總收入比例不超過55%?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查本市醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目總費(fèi)用和醫(yī)?；颊呖傎M(fèi)用。(2) 查本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M(fèi)用比例。(3) 查藥品總收入和醫(yī)療總收入比例。5（三）價(jià)格公示和收費(fèi)管理51. 公示服務(wù)價(jià)格：收費(fèi)項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，建立信息及時(shí)變更的渠道和流程。2. 提供醫(yī)藥（含醫(yī)療器械）價(jià)格、費(fèi)用查詢和費(fèi)用明細(xì)清單；按患方需求，提供住院患者“一日清”賬單。3. 費(fèi)用結(jié)算方式便捷，出院結(jié)算全年無休，實(shí)行“先診療后結(jié)算”。4. 聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，接受對(duì)醫(yī)藥價(jià)格及收費(fèi)監(jiān)督和投訴，公示價(jià)格舉報(bào)和服務(wù)監(jiān)督電話。物價(jià)員提供咨詢服務(wù)。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查是否有電子屏、網(wǎng)站、公示欄等多種價(jià)格公示途徑，價(jià)格變更時(shí)及時(shí)公示。(2) 查醫(yī)藥價(jià)格及費(fèi)用查詢服務(wù)，費(fèi)用明細(xì)清單（“一日清”賬單）。(3) 查2 位住院患者對(duì)費(fèi)用查詢知曉情況。(4) 查出院結(jié)算全年無休具體措施。(5) 查醫(yī)藥價(jià)格咨詢或投訴由專人負(fù)責(zé)解答和處理情況。(6) 查公示價(jià)格舉報(bào)、服務(wù)監(jiān)督電話及咨詢服務(wù)的記錄。5五、維護(hù)患者的合法權(quán)益(15分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）患方的知情權(quán)和選擇權(quán)61. 制定醫(yī)患溝通制度，告知患者與家屬應(yīng)有權(quán)利和義務(wù)。2. 制定維護(hù)與尊重患者權(quán)益的服務(wù)規(guī)范與措施。3. 患者與法定代理人對(duì)病情、診斷和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等有知情權(quán)，對(duì)治療措施有選擇權(quán)。在手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、麻醉和輸血等特殊檢查治療前，均須獲得患方書面知情同意。4. 將維護(hù)患方權(quán)益列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。查文件：(1) 醫(yī)患溝通、維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查入院告知書和門診公示欄，內(nèi)容包括：知情同意、參與選擇、保護(hù)隱私、投訴渠道和患方義務(wù)等。(2) 詢問1位患者知情選擇權(quán)的知曉情況。(3) 抽查5例相關(guān)病史的知情同意書。(4) 查醫(yī)院患者滿意度測(cè)評(píng)資料中有無維護(hù)患方權(quán)益的內(nèi)容，包括測(cè)評(píng)結(jié)果和改進(jìn)措施。6（二）保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰51. 制定保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和措施，醫(yī)務(wù)人員知曉并予以落實(shí)。2. 門診、急診、醫(yī)技科室、病區(qū)提供保護(hù)患者隱私的診療環(huán)境，脫衣、外露軀體時(shí)有遮隔措施。3. 對(duì)患者疾病信息及其他個(gè)人信息有保密措施。4. 制定尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰的相關(guān)制度，相關(guān)員工應(yīng)知曉并予以落實(shí)。查文件：(1) 保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度。(2) 尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰相關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門急診、醫(yī)技、住院等場(chǎng)所診療活動(dòng)時(shí)有否保護(hù)隱私措施。門診“一人一診室”，診療、檢查時(shí)有遮隔。(2) 查患者疾病信息保密落實(shí)情況。(3) 現(xiàn)場(chǎng)詢問2位患者保護(hù)隱私、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣（如飲食習(xí)慣等）措施的落實(shí)情況。5（三）維護(hù)與尊重患者權(quán)益的培訓(xùn)41. 對(duì)職工進(jìn)行維護(hù)與尊重患者權(quán)益和醫(yī)患溝通的教育與培訓(xùn)。2. 職工對(duì)維護(hù)與尊重患者權(quán)益有充分認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查對(duì)職工進(jìn)行維護(hù)患方權(quán)益和醫(yī)患溝通培訓(xùn)的相關(guān)資料。(2) 抽查2位醫(yī)務(wù)人員對(duì)維護(hù)與尊重患者權(quán)益內(nèi)容和要求的知曉情況。4六、加強(qiáng)投訴管理，推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解(15分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）投訴管理51. 制定投訴管理制度及重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案，落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”。2. 設(shè)專職接待部門及專職人員，職責(zé)明確。投訴接待室有配置完善的錄音錄像設(shè)施。3. 及時(shí)處理投訴，一般投訴二周內(nèi)予以答復(fù)。對(duì)投訴問題及時(shí)整改落實(shí)。4. 配合推進(jìn)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制。查文件：(1) 投訴管理制度。(2) 重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查專職部門和專職人員崗位職責(zé)。(2) 查投訴接待室有無配置完善的錄音錄像設(shè)施。(3) 查5例投訴記錄：處置的及時(shí)性、整改意見和追蹤落實(shí)情況。(4) 查“第三方”調(diào)解機(jī)制的實(shí)施情況。5（二）投訴處理流程與公示31. 建立方便患者的投訴處理流程，落實(shí)首訴負(fù)責(zé)制。2. 在醫(yī)院顯著位置公布投訴渠道、流程、電話、信箱和上級(jí)部門投訴電話?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查投訴電話、信箱及上級(jí)部門投訴電話的公示部位，投訴處理流程的公示情況。(2) 查首訴負(fù)責(zé)制落實(shí)情況。3（三）投訴分析和整改71. 對(duì)投訴事件進(jìn)行定期分析，對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的培訓(xùn)。2. 建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。3. 將患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的投訴與醫(yī)師考核、科室績(jī)效考核和職能部門工作評(píng)價(jià)掛鉤。4. 醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定時(shí)限上報(bào)衛(wèi)生行政部門?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查重大投訴事件評(píng)價(jià)、處理、分析、反饋和改進(jìn)的資料。(2) 查投訴檔案的完整性。(3) 查投訴與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的相關(guān)資料。(4) 查全體員工糾紛防范及處理的培訓(xùn)資料。(5) 查醫(yī)療糾紛信息上報(bào)情況。7第二部分 患者安全目標(biāo)（100分）七、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份(18分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分（一）對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理41. 制定對(duì)患者身份標(biāo)識(shí)的相關(guān)制度。2. 選擇使用醫(yī)?？?、就診卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證等作為唯一身份標(biāo)識(shí)。查文件：(1) 患者身份識(shí)別相關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 通過醫(yī)?？ㄌ?hào)或就診卡抽查10份門診病史及取藥、輔助檢查記錄，信息準(zhǔn)確（姓名、性別、卡號(hào)等）?！　?（二）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度41. 各臨床醫(yī)技科室嚴(yán)格執(zhí)行各類查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。 2. 制定標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等患者身份確認(rèn)和核對(duì)程序，至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法。3. 手術(shù)或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，嚴(yán)格查對(duì)，確保手術(shù)患者、部位和術(shù)式正確，并讓患者（意識(shí)清醒狀態(tài)下）或家屬陳述患者姓名。查文件：(1) 醫(yī)院查對(duì)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查2個(gè)病區(qū)的患者身份識(shí)別方法。(2) 抽查2個(gè)科室/部門查對(duì)制度執(zhí)行情況。4（三）完善關(guān)鍵交接流程和患者身份識(shí)別管理程序與記錄。（產(chǎn)房與新生兒室/科；手術(shù)室/麻醉科與病房、 ICU ；急診科與病房、手術(shù)室、ICU 之間）?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查產(chǎn)科、手術(shù)室、急診室、ICU及病區(qū)之間患者交接程序和身份識(shí)別措施，并查3個(gè)患者的交接記錄。3（四）“腕帶”識(shí)別標(biāo)示管理41. 制定使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的相關(guān)制度。2. 對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室/科、手術(shù)室、急診搶救室、輸血、意識(shí)不清或存在語言交流障礙、傳染病和藥物過敏等患者使用“腕帶”。查文件：(1) “腕帶”識(shí)別相關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5例患者“腕帶”使用情況。(2) 詢問2位員工對(duì)使用“腕帶”知曉情況。4（五）職能部門落實(shí)督導(dǎo)職能3（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）實(shí)施督導(dǎo)職能，有記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查職能部門督導(dǎo)記錄和對(duì)督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行分析的資料。4八、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑 (10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分（一）常規(guī)診療活動(dòng)中的醫(yī)囑管理51. 制定并落實(shí)醫(yī)囑管理制度。2. 在非急危重癥常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師下達(dá)書面醫(yī)囑，書寫規(guī)范,不采用口頭或電話通知方式下達(dá)醫(yī)囑。查文件：(1) 醫(yī)囑管理制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 考核2個(gè)病區(qū)2例查房時(shí)下達(dá)醫(yī)囑情況，執(zhí)行情況是否規(guī)范。(2) 查2份病史的醫(yī)囑書寫規(guī)范情況。(3) 查職能部門定期檢查醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行情況的分析資料?！　。ǘ┘蔽Ｖ匕Y患者搶救正確執(zhí)行醫(yī)囑51. 在急危重癥患者緊急搶救時(shí)，必要時(shí)醫(yī)師可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑。護(hù)士接口頭臨時(shí)醫(yī)囑后，應(yīng)完整復(fù)述并得醫(yī)生確認(rèn)，執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙人核查。2. 搶救結(jié)束后醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查2個(gè)病區(qū)醫(yī)師和護(hù)士各2人，實(shí)施急危重患者搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑知曉情況。(2) 查2份相關(guān)病史的記錄是否規(guī)范。九、執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤(10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分（一）手術(shù)安全核查與工作流程51. 制定“手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度并建立工作流程。2. 手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)護(hù)士再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式，記錄手術(shù)類型和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容。3. 醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部實(shí)施監(jiān)管，有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容/案例的記錄。 查文件：(1) 手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查相關(guān)記錄5份。(2) 抽查職能部門監(jiān)管記錄，有持續(xù)改進(jìn)的資料。（二）手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示管理51. 制定手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度并建立工作流程。2. 規(guī)定統(tǒng)一記號(hào)，標(biāo)記手術(shù)部位，并讓患者參與（在患者意識(shí)清醒狀態(tài)下），尤其是涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、多部位病灶）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)。查文件：(1) 手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查2位手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示的知曉情況。(2) 詢問2位患者參與情況。 (3) 抽2例相關(guān)手術(shù)，查標(biāo)記是否統(tǒng)一?！?十、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)院感控制基本要求(10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分（一）手衛(wèi)生管理規(guī)范和設(shè)施51. 按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定手部衛(wèi)生管理制度、規(guī)范程序。醫(yī)護(hù)人員在臨床操作過程中嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范，按照手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。2. 配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。查文件：(1) 手部衛(wèi)生管理制度和規(guī)范?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查手衛(wèi)生“六步法”程序的知曉情況。(2) 查2個(gè)重點(diǎn)部門手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)備、設(shè)施?！　。ǘ┦中l(wèi)生監(jiān)測(cè)管理51. 醫(yī)院感染控制部門建立手衛(wèi)生監(jiān)管流程，有監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)管記錄，并向相關(guān)部門和員工反饋?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查5位醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范程序的執(zhí)行情況。(2) 根據(jù)監(jiān)管流程查職能部門的監(jiān)管記錄、反饋資料，記錄中應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容，提供典型案例。十一、規(guī)范特殊藥物的管理，保障用藥安全(10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分（一）“毒、麻、精、放”等特殊藥品使用與管理51. 制定并執(zhí)行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊藥品的使用管理制度，符合國(guó)家相關(guān)文件規(guī)定。2. 制定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方法的相關(guān)規(guī)章制度。3. 易混淆藥品（包裝相似、藥名相似）、一品兩規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標(biāo)識(shí)。查文件：(1) 特殊藥品管理使用的相關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放、標(biāo)識(shí)和特殊藥品的使用記錄。(2) 查易混淆藥品（包裝相似、藥名相似）、一品兩規(guī)或多劑型藥物的警示標(biāo)識(shí)?！　?（二）加強(qiáng)用藥核對(duì)程序51. 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。2. 給藥時(shí)（口服藥、注射用藥）加強(qiáng)核對(duì)，確保安全?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2份病史中醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，有無轉(zhuǎn)抄者與執(zhí)行者簽名確認(rèn)。(2) 根據(jù)醫(yī)院查對(duì)制度，抽查2個(gè)病區(qū)口服藥、注射用藥管理流程和核對(duì)程序是否規(guī)范。5十二、建立臨床“危急值”報(bào)告制度(10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）制定臨床“危急值”報(bào)告制度51. 制定臨床“危急值”報(bào)告制度和工作流程。2. 檢驗(yàn)科保存“危急值”處理記錄。3. 檢驗(yàn)人員知曉 “危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)“危急值”后能快捷有效通知醫(yī)護(hù)人員。4. 醫(yī)護(hù)人員接 “危急值”報(bào)告，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后提供臨床醫(yī)師使用，并完整記錄。5. 定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。查文件：(1) “危急值”報(bào)告制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查檢驗(yàn)科“危急值”處理記錄。(2) 抽查2個(gè)相關(guān)科室（病區(qū)）“危急值”登記，每病區(qū)核對(duì)5個(gè)“危急值”記錄數(shù)值，重點(diǎn)是急診科、手術(shù)室、ICU。(3) 查“危急值”定期評(píng)估的相關(guān)資料。(4) 抽查2名檢驗(yàn)人員對(duì) “危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目及內(nèi)容的知曉情況。　　5（二）建立“危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目表51. 建立“危急值”項(xiàng)目表，項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定。至少包括血鈣、血鉀、血鈉、血糖、血?dú)狻⒀Ｒ?guī)項(xiàng)目、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、心肌損傷標(biāo)記等。