【文章內(nèi)容簡介】 要求和工作標準，同工同酬。（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。（五）有護士在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，并有實施記錄。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。（二）依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。（三）開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。（四）實施責(zé)任制整體護理，責(zé)任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。（五）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（十一）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。四、護理安全管理（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。（四）有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（五）臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（四）護理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護理單元的護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。第三篇：二級綜合醫(yī)院評審標準(征求意見稿)二級醫(yī)院醫(yī)院評審標準細則二級甲等醫(yī)院等級評審一票否決條款內(nèi)容 檢查結(jié)果 檢查方法出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，外包、出租科室，違規(guī) 有□ 無□ 查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門和相 開展合作項目； 關(guān)部門提供的資料或群眾舉報情況經(jīng)查實；未按時完成《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗； 有□ 無□使用 2 名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動； 有□ 無□否未經(jīng)技術(shù)準入擅自開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的； 有□ 無□決醫(yī)院編制床位數(shù)和實際開放床位數(shù)達到衛(wèi)生部規(guī)定二級醫(yī)院床位數(shù)標 達到□ 未達到□ 查閱文件資料； 準；條醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生重大安全事件造成惡劣影響； 有□ 無□ 查閱衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院及其他相關(guān)部門關(guān)于發(fā)生重大醫(yī)療安全事故不按規(guī)定上報，故意瞞報； 有□ 無□ 醫(yī)院重大事件的記錄；款嚴重違反國家財務(wù)規(guī)定，發(fā)生違紀、違法事件，造成惡劣影響； 有□ 無□ 查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門和物價主管部門提供 的資料或群眾舉報情況經(jīng)查實；幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)少于 2 家； 完成□ 未完成□ 查閱醫(yī)院幫扶記錄，了解受援醫(yī)院情況；衛(wèi)生無故不接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)； 有□ 無□ 行政部門提供的資料；1未按規(guī)定上報醫(yī)院數(shù)據(jù)、資料。有□ 無□1醫(yī)院評審資料及評審過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。有□ 無□ 查對資料。備注：被一票否決的醫(yī)療機構(gòu)，整改 3 個月后可重新提交評審申請。創(chuàng)建“二級甲等醫(yī)院”達標分解任務(wù)表二、醫(yī)療質(zhì)量管理（260 分）項 目 扣 得 扣分 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果內(nèi) 容 分 分 原因一 聽匯報、查計劃、實施方案 查核： 療① 了解院、科二級質(zhì)量管理體系及 管 質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控 理 科、護理部的組織及人員配備情況，（40 工作制度，互相配合情況。②業(yè)務(wù)分）院長對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否 熟悉、重視。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二級質(zhì)量管理體系，院長作為 要點①到④項中，有１項達不到扣 召開相關(guān)會議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療 醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī) 分。安全等問題。有無定期到臨床檢查、療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責(zé)科 督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題 室的質(zhì)量管理工作。（查會議記錄）③發(fā)生重大醫(yī)療事 故或醫(yī)療糾紛時，院長有無參與指 導(dǎo)處理。（查記錄）④抽查了解科 主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及 科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情 況。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門⑵醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面質(zhì)量 診辦公室、護理部有否定期開展活 對醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部、院感科、管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價質(zhì)量 2 動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、門診辦公室職責(zé)不明或工作不到位，管理工作，嚴格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、藥品、病案部門進行質(zhì)量教育，監(jiān) 發(fā)現(xiàn)問題無整改措施每一項扣 1 分。落實整改。建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。督、檢查、提出持續(xù)改進意見 1 ⑶建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度 標準中的七個醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺 醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸 4 并執(zhí)行情況（查活動記錄、會議記 一個或有名無實扣 1 分，工作職責(zé)不 血管理委員會和護理質(zhì)量管理委員會，定期 錄）。到位扣 1 分。研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。項 目 扣 得 扣分 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果內(nèi) 容 分 分 原因一 醫(yī) 查閱有關(guān)資料，了解： 療 管 ①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實施方案，組 ①無醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案扣 2 分② 理 織實施過程中的各種紀錄資料、文 無監(jiān)督措施扣 1 分。⑴制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案（40 3 件；②監(jiān)督管理機制是否完善，措 并組織實施。分）施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說 明）。①檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度： 病房管理制度、門診管理制度、急 診管理制度、護理工作制度、病歷 ①必備的醫(yī)療管理制度缺一項或不 書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度、⑵健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度診療常規(guī)、技術(shù)操 落實扣 1 分。②無診療常規(guī)及技術(shù)操 5 查對制度、會診制度、值班、交接 作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標準，并組織實施。作規(guī)程扣 2 分無醫(yī)療護理質(zhì)量標準 班制度、病例討論制度、消毒隔離 扣 1 分。制度等等。②有本院的診療常規(guī)、各項技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量 標準。按單病種質(zhì)量控制指標要求檢查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 無開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣 3 分，⑶開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。3 人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、質(zhì)量管理不達到要求發(fā)現(xiàn) 1 項扣 1 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移 分。植術(shù)的質(zhì)量控制管理。⑷積極推行臨床路徑管理。制定本醫(yī)療機構(gòu) 臨床路徑開發(fā)和實施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī) 查相關(guān)制度和文件；查實施臨床路 未開展扣 4 分；無規(guī)劃、制度扣 1 分； 院臨床路徑管理委員會，對常見病、多發(fā)病 5 徑科室工作文本和管理檔案；查相 管理組織未健全扣 1 分；科室實施不 實施臨床路徑管理，相關(guān)科室有良好的流程 關(guān)工作記錄。規(guī)范扣 2 分。管理文本和訓(xùn)練。2 查閱有關(guān)資料，檢查有無專門部門 ⑸傳染病的管理：嚴格執(zhí)行傳染病防治法的 或?qū)Ｈ素撠?zé)傳染病疫情登記及網(wǎng)絡(luò) 法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī) 4 直報制度及執(zhí)行情況。感染性疾病 一項不落實扣 1 分。章制度并組織實施，法定傳染病報告率 科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人 100。員掌握傳染病防治知識的知曉度。⑹高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員的安全 查閱有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資 醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣 1 意識，加強缺陷管理及時發(fā)現(xiàn)差錯事故苗頭。2 料和登記本。（具體見醫(yī)療安全管理扣分標準）分。有防范和處理的流程和措施。項 目 扣 得 扣分內(nèi) 容 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 分 分 原因 ⑴醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適 按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求 有未經(jīng)批準、未經(jīng)臨床實踐開展 應(yīng)，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技 1 檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是 新技術(shù)、新項目 1 項扣 分。術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。無醫(yī)療技術(shù)和人員準入管理制 ⑵醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技 了解開展醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入管理 度或有制度不執(zhí)行扣 1 分。術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和 2 制度是否健全；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的 發(fā)現(xiàn)有一項重大的新技術(shù)、新項 一 檔案管理制度。準入、應(yīng)用、評價是否符合制度規(guī)定。目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分。醫(yī) 查有無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置預(yù)案：①查核 療 ⑶對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、①缺 1 項資料扣 1 分。資料，了解開展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì) 管 費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時 2 量、療效、費用等情況。②遇到有技術(shù) ②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險處理不 理 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng) 風(fēng)險問題時采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng) 當(dāng)，造成損害不得分。（40 險。險程度。分）①查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的活動記錄，①醫(yī)學(xué)倫理委員會不活動的扣 3 ⑷科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī) 學(xué)倫理原則，在科研過程中，充分尊重患者 了解科研項目是否符合倫理原則。②開 分。②無開展新技術(shù)審批扣 1 分。2 展新技術(shù)審批情況。③開展新技術(shù)、新 ③無知情同意書扣 1 分。的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護 患者安全。項目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。①查看資料是否有手術(shù)分級管理制度； ①無制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、②參看資料是否有重大手術(shù)報告、審批 手術(shù)無報告、審批記錄扣 1 分。審批制度。3 制度；③抽查按照手術(shù)權(quán)限開展各種手 ③未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，1 例 術(shù)情況。扣1分（二）① 查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計劃，組 “三 織實施方案并組織落實情況，有各科室 基” 、基本技 組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計劃，講課內(nèi)容考核 無“三基”培訓(xùn)計劃扣 2 分，無 “三 能、基本知識（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴格要求、情況。（現(xiàn)場隨機抽 30 名醫(yī)務(wù)人員進行 嚴密組織、嚴謹態(tài)度（三嚴）作風(fēng)?！叭?15醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 倫理委員會、藥事管理委員會 醫(yī)院感染管理委員會 病案管理委員會 輸血管理委員會護理質(zhì)量管理委員會，第四篇：二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則核心條款二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則核心條款★ 評審標準：主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務(wù)。評價要點：【C】、多發(fā)病、部分疑難病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2％?！綛】符合“C”，并＞3％?！?0％。3..醫(yī)學(xué)影像學(xué)（含CT，超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)。【A】符合“B”，并≥5％ ≥40％。★ 評審標準：編制各類應(yīng)急預(yù)案。評價要點： 【C】，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的