【文章內(nèi)容簡介】 評價要點，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。 手術(shù)【C】 ，防護措施適宜。 ，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。 、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當戴手套。 【B】符合“C”,并 ，處置流程明確，并組織演練。 、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進職業(yè)防護工作。 ，定期對落實情況監(jiān)督檢查。 【A】符合“B”,并 ≥95%。 ，有持續(xù)改進。 按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。手術(shù)【C】 《醫(yī)療廢物管理條例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。 、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。 ，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴格遵照執(zhí)行。 【B】符合“C”,并 職能部門履行監(jiān)管，對落實情況進行監(jiān)督檢查。 【A】符合“B”,并 醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測合格，資料完整，通過環(huán)保部門評估。 ，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。 定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。 手術(shù)【C】 。 ，內(nèi)容包括： （1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。 （2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預防。 （3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。 （4）職業(yè)暴露的預防和處理等。 【B】符合“C”,并 根據(jù)傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練，根據(jù)演練總結(jié)改進傳染病管理，提高應(yīng)急處置能力?！続】符合“B”,并 ≥95%。 ≥95%。 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 評審標準 評價要點，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。 有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。手術(shù)、【C】 ，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質(zhì)量檢查。 《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”中相關(guān)條款的要求。 。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。 ，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標志。 、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存。 、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。 、貯存、供應(yīng)計算機管理，藥品庫存量及進出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點、賬物相符。 對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全。 手術(shù)、【C】 、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程。 ，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。 【B】符合“C”，并 藥劑科對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改。 【A】符合“B”，并 各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取。 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 評審標準 評價要點，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。 ，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度。 手術(shù)、【C】 、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標本采集運輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。 、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄。 ，檢驗結(jié)果回報時間（TAT）明確可查。 ，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有溫度24小時監(jiān)控。 。 【B】符合“C”，并 、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。 ，針對存在問題落實整改措施。 【A】符合“B”，并 、運送規(guī)范，標本合格率≥95%。 ，標本保存符合規(guī)范。 十八、輸血管理與持續(xù)改進 評審標準 評價要點，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。手術(shù)、【C】 ，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。 （1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。 （2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。 （3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒ā?（4）血液發(fā)出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存至少7天。 （5）輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。 %。 ，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。手術(shù)、【C】 醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度： （1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。 （2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。 （3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。 （4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。 （5）若使用血液復溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。 （6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。 （7）為患者輸血的護士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓。 （8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。 （9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 一、確立護理管理組織體系全部評審標準 評價要點，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。 有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。 【C】 （或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。 ，崗位職責明確。 【B】符合“C”，并 落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。 【A】符合“B”，并 護理管理體系慣性有效運行。 醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)?！綜】、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。 、計劃的主要內(nèi)容。 【B】符合“C”，并 有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。 【A】符合“B”，并 有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到持續(xù)改進護理工作。（醫(yī)院科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。 執(zhí)行二級（護理部護士長）護理管理組織體系。 【C】 有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護理部護士長）護理管理。 【B】符合“C”，并 二級（護理部護士長）護理管理組織體系，有效運行。 【A】符合“B”，并 。 ，應(yīng)執(zhí)行三級（護理部科護士長護士長）護理管理組織體系。 按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。 【C】 《護士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。 。 【B】符合“C”，并 職能（護理部、人事部門等）部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。 【A】符合“B”，并 對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。 ，推行責任制整體護理工作模式，