【文章內容簡介】 崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強精神科疾病診療質量全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。鏃鋝過潤啟婭澗駱讕瀘。鏃鋝過潤啟婭澗駱讕瀘載。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院藥劑科設置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標準”國家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。榿貳軻謄壟該檻鯔塏賽。榿貳軻謄壟該檻鯔塏賽緯。（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過種。邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊。邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊幟。（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。嶁硤貪塒廩袞憫倉華糲。嶁硤貪塒廩袞憫倉華糲饃。（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。該櫟諼碼戇沖巋鳧薩錠。該櫟諼碼戇沖巋鳧薩錠謨。（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。劇妝諢貰攖蘋塒呂侖廟。劇妝諢貰攖蘋塒呂侖廟痙。（七）藥劑科配設臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。（可選，縣醫(yī)院為必選）（八）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。臠龍訛驄椏業(yè)變墊羅蘄。臠龍訛驄椏業(yè)變墊羅蘄囂。十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供小時急診檢驗服務。鰻順褸悅漚縫囅屜鴨騫。鰻順褸悅漚縫囅屜鴨騫鬩。（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢驗結果。（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。（六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質量控制。穡釓虛綹滟鰻絲懷紓濼。穡釓虛綹滟鰻絲懷紓濼視。十六、病理管理與持續(xù)改進（一）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術的醫(yī)院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。隸誆熒鑒獫綱鴣攣駘賽。隸誆熒鑒獫綱鴣攣駘賽澇。（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。浹繢膩叢著駕驃構碭湊。浹繢膩叢著駕驃構碭湊農。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持基層醫(yī)療機構解決病理診斷問題。（六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。鈀燭罰櫝箋礱颼畢韞糲。鈀燭罰櫝箋礱颼畢韞糲銨。十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)學影像（放射、超聲、等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供小時急診影像服務。愜執(zhí)緝蘿紳頎陽灣熗鍵。愜執(zhí)緝蘿紳頎陽灣熗鍵艤。（二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。貞廈給鏌綞牽鎮(zhèn)獵鎦龐。貞廈給鏌綞牽鎮(zhèn)獵鎦龐朮。（三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。（四）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。嚌鯖級廚脹鑲銦礦毀蘄。嚌鯖級廚脹鑲銦礦毀蘄鷯。（五）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。薊鑌豎牘熒浹醬籬鈴騫。薊鑌豎牘熒浹醬籬鈴騫違。十八、輸血管理與持續(xù)改進（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。齡踐硯語蝸鑄轉絹攤濼。齡踐硯語蝸鑄轉絹攤濼絡。（二）具備為臨床提供小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。（三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。紳藪瘡顴訝標販繯轅賽。紳藪瘡顴訝標販繯轅賽憮。（五）開展血液質量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（）(輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效)的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。飪籮獰屬諾釙誣苧徑凜。飪籮獰屬諾釙誣苧徑凜騙。（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（七）輸血前向患者、家屬或經授權的代理人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。烴斃潛籬賢擔視蠶賁粵。烴斃潛籬賢擔視蠶賁粵貫。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。鋝豈濤軌躍輪蒔講嫗鍵。鋝豈濤軌躍輪蒔講嫗鍵礪。（四）執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。擷偽氫鱧轍冪聹諛詼龐。擷偽氫鱧轍冪聹諛詼龐復。（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。蹤飯夢摻釣貞綾賁發(fā)蘄。蹤飯夢摻釣貞綾賁發(fā)蘄韃。（八）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。婭鑠機職銦夾簣軒蝕騫。婭鑠機職銦夾簣軒蝕騫設。二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）有血液透析室的醫(yī)院，其設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程（版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。譽諶摻鉺錠試監(jiān)鄺儕瀉。譽諶摻鉺錠試監(jiān)鄺儕瀉濰。（二）有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。（四）血液透析機與水處理設備符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。（六）執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。儔聹執(zhí)償閏號燴鈿膽賾。儔聹執(zhí)償閏號燴鈿膽賾勞。二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）（一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家頒布的法律法規(guī)、技術標準?？b電悵淺靚蠐淺錒鵬凜?？b電悵淺靚蠐淺錒鵬凜錈。（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。（三）掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（四）醫(yī)用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。（五）按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。驥擯幟褸饜兗椏長絳粵。驥擯幟褸饜兗椏長絳粵藎。二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標準中未單列的項目）特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。癱噴導閽騁艷搗靨驄鍵。癱噴導閽騁艷搗靨驄鍵檜。（二）由被授權的、具備法定資質的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務。（三）由具備專業(yè)資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質量管理與患者安全相關制度，并進行質量控制活動。鑣鴿奪圓鯢齙慫餞離龐。鑣鴿奪圓鯢齙慫餞離龐東。（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質分析等）活動時，應符合 《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》中的要求。欖閾團皺鵬緦壽驏頦蘊。欖閾團皺鵬緦壽驏頦蘊釙。（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全控制小組或由專人負責，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。遜輸吳貝義鰈國鳩猶騸。遜輸吳貝義鰈國鳩猶騸繢。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內檢測）等特殊檢查部門。幘覘匱駭儺紅鹵齡鐮瀉。幘覘匱駭儺紅鹵齡鐮瀉戲。二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。誦終決懷區(qū)馱倆側澩賾。誦終決懷區(qū)馱倆側澩賾鱺。（二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。醫(yī)滌侶綃噲睞齒辦銩凜。醫(yī)滌侶綃噲睞齒辦銩凜贗。（三）加強安全管理，保護病案及信息的安全性。（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（五）采用疾病分類與手術操作分類 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。艫當為遙頭韙鰭噦暈糞。艫當為遙頭韙鰭噦暈糞窶。（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。鴣湊鸛齏嶇燭罵獎選鋸。鴣湊鸛齏嶇燭罵獎選鋸宮。（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。第五章護理管理與質量持續(xù)改進一、護理管理組織體系（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。筧驪鴨櫨懷鏇頤嶸悅廢。筧驪鴨櫨懷鏇頤嶸悅廢顓。（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。韋鋯鯖榮擬滄閡懸贖蘊。韋鋯鯖榮擬滄閡懸贖蘊詡。（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。濤貶騸錟晉鎩錈撳憲騸。濤貶騸錟晉鎩錈撳憲騸狀。（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。二、護理人力資源管理（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。鈿蘇饌華檻榪鐵樣說瀉。鈿蘇饌華檻榪鐵樣說瀉嘆。（三）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。戧礱風熗澆鄖適濘嚀贗。戧礱風熗澆鄖適濘嚀贗鏃。（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。三、臨床護理質量管理與改進（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。（二）依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。購櫛頁詩燦戶踐瀾襯鳳。購櫛頁詩燦戶踐瀾襯鳳虛。（三）開展優(yōu)質護理服務試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。囁奐闃頜璦躑谫瓚獸糞。囁奐闃頜璦躑谫瓚獸糞斃。（五）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。虛齬鐮寵確嶁誄禱艫鋸。虛齬鐮寵確嶁誄禱艫鋸偉。（六）遵照醫(yī)囑為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。（十一）有臨床路徑與單病種護理質量