【文章內(nèi)容簡介】 療技術(shù)的風險處置預案；臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的可行性與安全性報告；臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的患者安全保障措施C3 臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)學倫理審批流程；科研項目使用醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)學倫理審批表C4 臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的患者知情同意書；臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)登記本【B】符合“C”，并，履行監(jiān)管職能。、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求。Bl醫(yī)教科院辦B2各臨床、醫(yī)技科室Bl 對臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)管理、評價記錄；倫理委員會對臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)管理、評價、監(jiān)管記錄B2 相關人員知曉本部門、本崗位科研項目管理制度、審批程序、管理要求【A】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料。A醫(yī)教科院辦A 臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)管理檔案，包括：日常管理追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價按照《外科 10 個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。主控：醫(yī)教科【C】?！锻饪?0個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序明示。、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。C醫(yī)教科網(wǎng)絡信息科病案統(tǒng)計科C1 醫(yī)院臨床路徑管理相關文件（管理委員會及臨床路徑指導評價小組）、科室有臨床路徑管理辦法、人員組成、工作制度、工作職責C2 醫(yī)院臨床路徑實施方案及細則、臨床路徑工作制度及實施的相關通知C3 醫(yī)院單病種質(zhì)量管理辦法、臨床路徑每月登記表、臨床路徑變異登記表C4 職能部門臨床路徑與單病種質(zhì)量管理督查記錄、匯總表【B】符合“C”，并明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。B醫(yī)教科護理部藥劑科臨床醫(yī)技科室B 相關職能部門對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理分析、總結(jié)、討論會議記錄本【A】符合“B”，并有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務副院長主持下實施的。A醫(yī)教科臨床各科室A 現(xiàn)場訪談、查看建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。主控：醫(yī)教科【C】臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺。C醫(yī)教科網(wǎng)絡信息科C 建立有臨床路徑單病種管理信息平臺【B】符合“C”，并職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負責人履行本部門管理職能有時，記錄實施中存在的問題與缺陷，并進行總結(jié)分析，提出改進意見與措施。B醫(yī)教科藥劑科護理部臨床開展臨床路徑的相關科室B 各部門（臨床、醫(yī)技、藥學、醫(yī)務、護理等）及時收集、記錄實施中存在的問題、改進措施【A】符合“B”，并。，有改進的具體措施。A1網(wǎng)絡信息科醫(yī)教科護理部A2醫(yī)教科A1 利用信息平臺實時監(jiān)測臨床路徑與單病種質(zhì)量管理A2臨床路徑和單病種管理分析、評價、總結(jié)表，提出改進措施按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。主控：醫(yī)教科【C】、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動。、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。C醫(yī)教科各臨床、醫(yī)技科室Cl、2臨床診療指南C2 臨床診療操作規(guī)范C1 抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范C1 藥物臨床應用指南C3 科室學習培訓記錄本記錄培訓內(nèi)容【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本細則第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。B醫(yī)教科B 重點疾病監(jiān)管與評價【A】符合“B”，并。，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。A醫(yī)教科A1 重點疾病質(zhì)量控制情況反饋A2 重點疾病診療規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。主控：醫(yī)教科【C】、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。C各臨床、醫(yī)技科室Cl 臨床特殊檢查適應癥及禁忌癥C2 特殊檢查知情同意書C3 臨床特殊檢查結(jié)果在病歷中分析，體現(xiàn)對診療計劃的變更與調(diào)整【B】符合“C”，并有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價。B醫(yī)教科醫(yī)學影像科B 病程記錄中分析及評價檢查的陽性結(jié)果【A】符合“B”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。A醫(yī)學影像科A 臨床檢查陽性率的統(tǒng)計、分析、評價，體現(xiàn)持續(xù)改進規(guī)范使用與管理抗菌藥物。主控：醫(yī)教科【C】?！犊咕幬锱R床應用指導原則》等規(guī)范。，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。C4藥劑科C2臨床各科室C3醫(yī)教科檢驗科 院感辦C1 抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范、細菌耐藥預警機制、抗菌藥物臨床應用質(zhì)控管理辦法C2 抗菌藥物臨床應用監(jiān)督管理預警、公示誡勉談話制度?，F(xiàn)場查看使用情況。C3 抗菌藥物分級管理辦法、抗菌藥物處方權(quán)管理規(guī)定、授權(quán)文件。C4 抗菌藥物臨、床應用定期監(jiān)測與評估制度、圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物管理規(guī)定、微生物送檢及細菌耐藥管理制度?！綛】符合“C”，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。B醫(yī)教科藥劑科B 處方點評制度、抗菌藥物處方點評分析【A】符合“B”，并，符合相關規(guī)定。Al醫(yī)教科藥劑科A2網(wǎng)絡信息科Al 臨床各科室抗菌藥物使用率和使用強度匯總統(tǒng)計、分析表A2 查看合理用藥及抗菌藥物管理信息系統(tǒng)規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）主控：醫(yī)教科【C】。（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制 GMP規(guī)范要求。，由經(jīng)藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制。C藥劑科臨床各科室Cl 醫(yī)院腸外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南C2 現(xiàn)場查看腸外營養(yǎng)配制室，并訪談配制人員C3 參與配制人員資質(zhì)和培訓、考核記錄【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。B藥劑科醫(yī)教科B 醫(yī)務部門對腸外營養(yǎng)療法的檢查督導、反饋記錄【A】符合“B”，并。A藥劑科醫(yī)教科臨床各科室A1 提供數(shù)據(jù)顯示，腸外營養(yǎng)療法持續(xù)改進有效A2 腸外營養(yǎng)療法實施分級管理的制度遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。主控：醫(yī)教科【C】，方便查詢。C藥劑科醫(yī)教科輸血科臨床各科室C1 激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范C2 抽查使用激素類藥物與血液制劑的病歷，有無用藥情況評價記錄C3 現(xiàn)場查看或訪談醫(yī)生了解使用激素類藥物及血液制劑的所需的程序或規(guī)范。【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。B醫(yī)教科藥劑科輸血科B 主管部門對激素類藥物與血液制劑使用進行檢查、評價、分析、反饋資料【A】符合“B”，并，無濫用現(xiàn)象。、血液制劑使用實施分級管理。A藥劑科醫(yī)教科輸血科臨床各科室Al 定期對激素類藥物及血液制品的使用進行檢查、分析評價及持續(xù)改進成效A2 激素類藥物及血液制品分級管理制度?，F(xiàn)場查看是否按照相關分級管理制度使用激素類藥物和血液制劑。執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。主控：醫(yī)教科【C】“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應有處置預案，藥劑科門能提供必要的信息支持。、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。C1醫(yī)教科C2腫瘤科C2網(wǎng)絡信息科C4藥劑科C1 腫瘤化學治療等特殊藥物的使用管理辦法、使用指南或規(guī)范C2 腫瘤化學治療不良反應有處置預案；現(xiàn)場訪視醫(yī)院信息系統(tǒng)或藥劑科為腫瘤化學治療提供必要的信息支持。C3 腫瘤化學治療病例討論C4 藥訊（新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明－新藥教育）【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。B藥劑科醫(yī)教科B主管部門對腫瘤化學治療等特殊藥物使用進行檢查、評價、分析、反饋資料【A】符合“B”，并。A醫(yī)教科Al 腫瘤化學治療等特殊藥物使用分級管理制度，培訓資料，授權(quán)文件A2 現(xiàn)場訪談按照《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預防與控制工作，有手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用的制度。主控：醫(yī)教科【C】《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預防與控制工作。《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范。C3醫(yī)教科 院感辦 藥劑科 C4臨床手術(shù)室C1 院感辦對手術(shù)室院感監(jiān)測記錄：消毒包、空氣、手衛(wèi)生等C2 醫(yī)院出臺圍手術(shù)期預防應用抗生素相關制度、規(guī)范C3 醫(yī)教科和藥劑科根據(jù)規(guī)定進行培訓，有培訓計劃、培訓記錄C4 現(xiàn)場抽考【B】符合“C”，并1.Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預防性抗菌藥使用比例≤30%。，并有分析、反饋和整改措施。B1臨床手術(shù)科室B2醫(yī)教科Bl Ｉ類切口（手術(shù)，預防性抗菌藥物使用率統(tǒng)計表B2 主管部門定期督導，整改反饋清單【A】符合“B”，并手術(shù)預防性抗菌藥使用符合相關規(guī)范。A醫(yī)教科臨床手術(shù)科室A 醫(yī)務處特殊管理抗生素管理規(guī)范，有評價及持續(xù)改進；針對Ｉ類切口感染的相關抗菌藥物使用情況醫(yī)務處進行干預建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。主控：麻醉科【C】、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。C麻醉科藥劑科Cl 鎮(zhèn)痛治療規(guī)范C2 培訓記錄本C3 鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程、鎮(zhèn)痛治療效果評價記錄C4 相關器材及藥品使用定期統(tǒng)計分析【B】符合“C”，并、分析、整改。、反饋，有改進措施。B1麻醉科B2醫(yī)教科Bl 科室麻醉白查、分析、改進記錄B2 督導反饋、改進措施【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。A麻醉科A 鎮(zhèn)痛效果．分析總結(jié)報告、持續(xù)改進有成效 醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務，應符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。主控：藥劑科【C】，設置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。，對采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實行質(zhì)量控制。，中藥房和煎藥室實行外包服務，應有服務質(zhì)量保證，合同中應有質(zhì)量保證與方便、快捷服務的條款。C藥劑科Cl 藥學部機構(gòu)設置圖C2 中藥質(zhì)量管理的相關制度C3 藥物不良反應監(jiān)測報告制度C4 中藥房、中藥煎藥室、中藥庫藥師崗位職責，如外包，提供合同C5 抽查相關人員對崗位職責的知曉情況【B】符合“C”，并，定期評價、分析和反饋。B藥劑科B1 藥劑科對中藥房、中藥煎藥室、中藥庫等監(jiān)督檢查、評價、分析、反饋表B2 藥劑科對外包服務監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并中藥供應滿足臨床需要，患者對煎藥滿意度高。A藥劑科A 數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，臨床、患者對中藥供應或煎藥滿意度高。 醫(yī)院藥劑科設置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標準”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學管理組織。主控：藥劑科【C】《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，設立藥事與藥物治療管理組織，職責明確，有相應工作制度，日常工作由藥劑科門負責。、藥學專業(yè)技術(shù)服務和藥事管理以及臨床藥學工作。藥劑科C3醫(yī)教科C1 成立藥事管理與藥物治療管理組織文件，管理組織章程，制度、職責C2 藥事管理組織機構(gòu)圖，藥劑科工作制度、職責C3 體現(xiàn)醫(yī)務部門參與藥物治療相關管理的組織、制度：抗菌藥物臨床應用管理工作組、藥品不良反應監(jiān)測小組、合理用藥管理小組、“特殊管理藥品”管理小組【B】符合“C”，并，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關資料。，有協(xié)調(diào)機制。藥劑科B2醫(yī)教科B1 藥事與藥物治療管理組織4次會議記錄及相關資料B2 完善制度，明確職責，建立協(xié)調(diào)機制【A】符合“B”，并。A藥劑科A1 藥事管理工作計劃和年度工作總結(jié)A2提供體現(xiàn)藥事與藥物治療管理的持續(xù)改進效果案例醫(yī)院藥劑科設置符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”的要求。主控：藥劑科【C】，堅持統(tǒng)一管理及整體性原則，確保其功能與任務的落實。、布局和流程合理，應當能夠保障其正常工作開展的需要；符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”中相關條款的要求。藥劑科C2