【文章內(nèi)容簡介】 （二） 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 認真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質(zhì)量。 門 診 、急診 質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院急診科為獨立設置的一級臨床科室，設有預檢分診、搶救室、觀察室。人員結構基本合理， 75℅以上人員相對固定，獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務人員均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔了院內(nèi)急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢驗、醫(yī)學影像（放射、心超）、藥房服務。單個窗口排隊等候人數(shù)少于 15 人（個別情況除外），等候時間每窗口未超過 10 分鐘。醫(yī)院制定有等待就 17 診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有 “合理檢查，合理治療、合理用藥 ” 的具體監(jiān)控措施。急診報告出具時間小于 30 分鐘，急診手術、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過 20 分鐘；急診會診不超過 10 分鐘，平均留觀時間不超過 72 小時。 “120”院前急救醫(yī)師、護士能在 3 分鐘內(nèi)隨救護車及攜帶車載急救設備、器材出車，快速到達現(xiàn)場并開始實施搶救 ， 門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。 （ 2）嚴格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護儀、呼吸機、 頸托和鏟式擔架等緊急設備等，各種出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設備和器材、藥物 ， 急救設備完好率 100℅。 （ 3）急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。 （ 4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上 “120”院前救治演練， 如心肺復蘇，猝死、溺水等急救， 取得良好效果。 住院 科室質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院設有 創(chuàng)傷骨科 、 脊柱科、手外科、關節(jié)科、骨腫瘤科、普通 外科、 內(nèi) 科等住院臨床科室。 其中重點科室骨科在醫(yī)療 18 技術項目方面達到了同行 業(yè)先進水平，能夠獨立完成二級醫(yī)院一般及重點科室項目，并能完成三級醫(yī)院部分技術項目。在不斷提高醫(yī)療技術的的同時，加強住院科室的質(zhì)量管理，確保 住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。 （ 2）各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應的改進措施。 （ 3）醫(yī)院建立有手術科室手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度并有效實施。有相應的科室主任對擇期手術和二線對急診手術管理措施，科主任和二線負責對術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術 適應證（指征）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對大型和復雜手術均進行了術前討論，確保了手術安全。 （ 4）醫(yī)院將擇期手術的術前平均住院日的指標納入院、科兩級質(zhì)量的監(jiān)控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術術前平均住院日小于 3 天。 （ 5）為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項及康復指導等 。 重癥監(jiān)護室（ ICU）質(zhì)量管理 我院重癥監(jiān)護室設置床位 9 張，有經(jīng)過專業(yè)培訓的專職醫(yī)、護人員，配備有呼吸機、監(jiān)護儀、微量注射泵、除顫儀 、吸引器 19 等，能滿足臨床工作需要。轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出 ICU 的標準及各級人員崗位職責明確 ， 對重癥患者病情有連續(xù)的監(jiān)測記錄并能有效實施救治。 麻醉 科質(zhì)量管理 我院麻醉科設置、人員結構合理，制定了適合本院的麻醉工作標準及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進行了術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后 24 小時內(nèi)死亡病人進行分析，是否與麻醉相關。麻醉死亡率為 0。 傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件 （ 1）醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會， 設置了感染科門診 。 醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應急預案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領導小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應急救援隊，對出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進行了快速有效的處置。 （ 2）醫(yī)院建立并認真執(zhí)行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度。 （ 3）醫(yī)院有專職人員負責傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件 報告工作，并及時進行網(wǎng)絡直報 ， 無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為 100％。 20 （ 4）醫(yī)院定期開展全員培訓，舉行了應急演練，并配合相關部門開展流行病學調(diào)查、檢測樣本采集和癥狀監(jiān)測工作。 臨床檢驗質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院檢驗科設置及人員結構基本合理，專業(yè)設置符合衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學檢驗科下設專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實驗室建立了各項規(guī)章制度、技術規(guī)范和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗質(zhì)量管理、儀器使用、 校準及維護保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發(fā)放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程和組織實施臨床檢驗分析前質(zhì)量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供 24 小時急診檢驗服務，常規(guī)項目 當日 內(nèi)出報告。 （ 2）全面落實了質(zhì)量管理與改進制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實施了質(zhì)量管理與改進制度。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，實驗 室儀器設備運行良好。 醫(yī)學影像 質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)學影像科設置及人員結構基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標準?？剖页闪⒘速|(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評價、業(yè)務查房存在問題 21 反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。認真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關規(guī)定，實行規(guī)范化的技術操作和科學的質(zhì)量控制標準。 （ 2）專業(yè)設置及其設備、設施基本滿足臨床需要，能提供24 小時急診檢查服務。檢查報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字的制度并有效執(zhí)行 。急診影像檢查報告 ≦ 30 分鐘，常規(guī)影像檢查結果報告時間 ≦ 2 小時，大型影像設備（ CT）各種造影檢查結果報告時間 ≦48 小時。無核醫(yī)學的放射性藥物、 R 相機或 SPECT 等的相應質(zhì)控措施。 （ 3）醫(yī)學影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監(jiān)測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環(huán)境保護與個人防護達到標準。 臨床藥事 質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《 處方管理辦法》等有關規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關法律法規(guī)，制定了《藥品統(tǒng)計報告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應用管理辦法》、《特 22 殊藥品管理制度》、《處方權審批制度與程序》等管理制度，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制 定 了嚴格的獎懲及改進措施。藥劑科主要負責人為藥學專業(yè)技術人員，藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權簽字 留樣。 （ 2）建立了 “以病人為中心 ”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進。制定了藥劑科管理、崗位及人員職責、藥品質(zhì)量管理等方面的相關制度、規(guī)定和標準操作規(guī)程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度，定期考核，公示結果，指導醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應監(jiān)測工作。 （ 3）普通藥品和特殊藥品管理 符合國家相關要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執(zhí)行庫區(qū)雙人雙鎖保險柜存放、發(fā)藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規(guī)定對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權。麻醉藥品、 23 精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關記 錄。 （ 4）建立了投訴處理程序，并有效實施?；颊?、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度接近 90%。 預防 醫(yī)院感染 質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設立了院感科，有 2 名專職人員負責醫(yī)院感染管理。醫(yī)院制定和實施了全院醫(yī)務人員醫(yī)院感染教育與培訓計劃和方案，定期對醫(yī)務人員進行感染知識培訓。 （ 2）落實了醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告。有切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測年度及季度計劃。開展了環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅 菌效果檢測。無菌切口感染率＜ ％