【文章內(nèi)容簡介】 （二） 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護(hù)理質(zhì)量。 門 診 、急診 質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院急診科為獨(dú)立設(shè)置的一級臨床科室，設(shè)有預(yù)檢分診、搶救室、觀察室。人員結(jié)構(gòu)基本合理， 75℅以上人員相對固定，獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像（放射、心超）、藥房服務(wù)。單個窗口排隊(duì)等候人數(shù)少于 15 人（個別情況除外），等候時(shí)間每窗口未超過 10 分鐘。醫(yī)院制定有等待就 17 診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有 “合理檢查，合理治療、合理用藥 ” 的具體監(jiān)控措施。急診報(bào)告出具時(shí)間小于 30 分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過 20 分鐘；急診會診不超過 10 分鐘，平均留觀時(shí)間不超過 72 小時(shí)。 “120”院前急救醫(yī)師、護(hù)士能在 3 分鐘內(nèi)隨救護(hù)車及攜帶車載急救設(shè)備、器材出車，快速到達(dá)現(xiàn)場并開始實(shí)施搶救 ， 門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材包括有球囊面罩、血壓計(jì)、電除顫器、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶、負(fù)壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、 頸托和鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，各種出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物 ， 急救設(shè)備完好率 100℅。 （ 3）急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。 （ 4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上 “120”院前救治演練， 如心肺復(fù)蘇，猝死、溺水等急救， 取得良好效果。 住院 科室質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院設(shè)有 創(chuàng)傷骨科 、 脊柱科、手外科、關(guān)節(jié)科、骨腫瘤科、普通 外科、 內(nèi) 科等住院臨床科室。 其中重點(diǎn)科室骨科在醫(yī)療 18 技術(shù)項(xiàng)目方面達(dá)到了同行 業(yè)先進(jìn)水平，能夠獨(dú)立完成二級醫(yī)院一般及重點(diǎn)科室項(xiàng)目，并能完成三級醫(yī)院部分技術(shù)項(xiàng)目。在不斷提高醫(yī)療技術(shù)的的同時(shí)，加強(qiáng)住院科室的質(zhì)量管理，確保 住院病人得到及時(shí)處理，診療計(jì)劃切實(shí)可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。 （ 2）各科室建立了不良事件登記報(bào)告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進(jìn)行登記報(bào)告、原因分析，制定有相應(yīng)的改進(jìn)措施。 （ 3）醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度并有效實(shí)施。有相應(yīng)的科室主任對擇期手術(shù)和二線對急診手術(shù)管理措施，科主任和二線負(fù)責(zé)對術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù) 適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進(jìn)行審核，對大型和復(fù)雜手術(shù)均進(jìn)行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。 （ 4）醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標(biāo)納入院、科兩級質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，制定了考核措施，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于 3 天。 （ 5）為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等 。 重癥監(jiān)護(hù)室（ ICU）質(zhì)量管理 我院重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)置床位 9 張，有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)、護(hù)人員，配備有呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、微量注射泵、除顫儀 、吸引器 19 等，能滿足臨床工作需要。轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出 ICU 的標(biāo)準(zhǔn)及各級人員崗位職責(zé)明確 ， 對重癥患者病情有連續(xù)的監(jiān)測記錄并能有效實(shí)施救治。 麻醉 科質(zhì)量管理 我院麻醉科設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)合理，制定了適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論，對麻醉后 24 小時(shí)內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，是否與麻醉相關(guān)。麻醉死亡率為 0。 傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件 （ 1）醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會， 設(shè)置了感染科門診 。 醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊(duì)，對出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進(jìn)行了快速有效的處置。 （ 2）醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報(bào)告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報(bào)告和防控制度。 （ 3）醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件 報(bào)告工作，并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào) ， 無傳染病漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率為 100％。 20 （ 4）醫(yī)院定期開展全員培訓(xùn)，舉行了應(yīng)急演練，并配合相關(guān)部門開展流行病學(xué)調(diào)查、檢測樣本采集和癥狀監(jiān)測工作。 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括各級人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報(bào)告、急診檢驗(yàn)、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、儀器使用、 校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗(yàn)報(bào)告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程和組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項(xiàng)目和超范圍檢驗(yàn)。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)項(xiàng)目 當(dāng)日 內(nèi)出報(bào)告。 （ 2）全面落實(shí)了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實(shí)施了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗(yàn) 室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。 醫(yī)學(xué)影像 質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)?？剖页闪⒘速|(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評價(jià)、業(yè)務(wù)查房存在問題 21 反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。認(rèn)真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。 （ 2）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24 小時(shí)急診檢查服務(wù)。檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，對錯誤的診斷報(bào)告有上級醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字的制度并有效執(zhí)行 。急診影像檢查報(bào)告 ≦ 30 分鐘，常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間 ≦ 2 小時(shí)，大型影像設(shè)備（ CT）各種造影檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間 ≦48 小時(shí)。無核醫(yī)學(xué)的放射性藥物、 R 相機(jī)或 SPECT 等的相應(yīng)質(zhì)控措施。 （ 3）醫(yī)學(xué)影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護(hù)條件，做到一室一患，保護(hù)患者隱私。環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。 臨床藥事 質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院貫徹落實(shí)了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《 處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責(zé)和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律法規(guī)，制定了《藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》、《特 22 殊藥品管理制度》、《處方權(quán)審批制度與程序》等管理制度，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進(jìn)行分析，制 定 了嚴(yán)格的獎懲及改進(jìn)措施。藥劑科主要負(fù)責(zé)人為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字 留樣。 （ 2）建立了 “以病人為中心 ”的藥學(xué)管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進(jìn)。制定了藥劑科管理、崗位及人員職責(zé)、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有落實(shí)合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯登記、報(bào)告、處理制度。開展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作。 （ 3）普通藥品和特殊藥品管理 符合國家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專門機(jī)構(gòu)，并指定了專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時(shí)糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴(yán)格執(zhí)行庫區(qū)雙人雙鎖保險(xiǎn)柜存放、發(fā)藥部門專人負(fù)責(zé)專柜加鎖。建立了專用帳冊進(jìn)行逐筆記錄。按照規(guī)定對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考試合格后方給予其處方權(quán)。麻醉藥品、 23 精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關(guān)記 錄。 （ 4）建立了投訴處理程序，并有效實(shí)施。患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度接近 90%。 預(yù)防 醫(yī)院感染 質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)立了院感科，有 2 名專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理。醫(yī)院制定和實(shí)施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識培訓(xùn)。 （ 2）落實(shí)了醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報(bào)告。有切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測年度及季度計(jì)劃。開展了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅 菌效果檢測。無菌切口感染率＜ ％