【文章內(nèi)容簡介】 合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》要求設臵康復醫(yī)學科，有康復診療指南/規(guī)范，康復醫(yī)師對每位康復患者有明確診斷與功能評估，制訂康復治療計劃。開展了臨床早期康復介入服務。住院患者康復治療。康復治療訓練人員具備相應的資質(zhì)。制定康復相關的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標準、康復意外緊急處臵預案。對康復治療訓練過程有記載?；颊呒凹覍佟⑹跈辔腥酥橥?，主動參與康復治療。有定期的康復治療與訓練效果評定標準與程序。對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預防二次殘疾等有評價。實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務范圍有明確界定。依據(jù)服務范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關制度，規(guī)范開展診療活動。癌癥疼痛評估應當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。依據(jù)服務的范圍，為患者提供疼痛知識教育，履行知情同意手續(xù)。有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素撠熆剖屹|(zhì)量與安全管理工作。精神科設臵獲衛(wèi)生行政部門批準，取得執(zhí)業(yè)許可登記，服務范圍明確。建立患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范、療效評估以及病歷書寫等相關制度，用臨床路徑指導診療活動。依據(jù)服務的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向監(jiān)護人提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。為精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務。有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范流程，有相關培訓教育。預防和處理其他科精神問題的能力與質(zhì)量。為非精神科的軀體疾病患者提供精神科聯(lián)絡會診服務。為精神病患者提供出院康復指導與隨訪。有科室質(zhì)量與安全管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。運用質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理。醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學管理組織。醫(yī)院藥劑科設臵符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”的要求。根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確。經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定。執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定。對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全。落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準確性。制劑的配制與使用符合有關規(guī)定。（可選）根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調(diào)配應符合規(guī)定。（可選）有藥品召回管理制度。應建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。（可選，縣醫(yī)院必選）開展處方點評，建立藥物使用評價體系。臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術規(guī)范。醫(yī)師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。護士抄（轉）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤。已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制?？咕幬锱R床應用管理責任制。（★）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理?？咕幬锱R床應用相關指標控制力度。加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。（可選，縣醫(yī)院必選）由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負責質(zhì)量與安全管理工作。對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，持續(xù)改進藥事管理工作。臨床檢驗項目滿足臨床需要。能提供24小時急診檢驗服務。檢驗項目、設備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。有新項目審批及實施流程。有實驗室安全管理制度和流程。實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。實驗室配臵充分的安全防護設施。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。實驗室廢棄物、廢水的處臵符合要求。實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進行監(jiān)督。（可選，縣醫(yī)院必選）實驗室建立化學危險品的管理制度。有明確的臨床檢驗專業(yè)技術人員資質(zhì)要求。不同實驗室組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。保證每一項檢驗結果的準確性。嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度。檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求。檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一。實驗室與臨床建立有效的溝通方式。有管理試劑與校準品制度，保證檢驗結果準確合法。由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。，檢驗回報時間控制等相關制度。常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。參加室間質(zhì)評或能力驗證活動。保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。所有POCT項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。病理科/室應具有與其功能和任務相適應的服務項目。凡開展腫瘤手術的醫(yī)院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（“特殊染色、免疫組化”可選）病理科/室應具有與其功能和任務相適應的工作場所。病理科有必需的專業(yè)技術設備。，崗位職責明確。由具備病理學診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術中快速病理、常規(guī)組織病理、。由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術人員制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關規(guī)定。（“免疫組化”可選）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度。（★）病理診斷報告書應準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚。有病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。有保證細胞學診斷規(guī)范、準確的相關制度。（可選）。（可選）有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。病理檢查申請單必須完整填寫患者相關的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現(xiàn)差錯，除特別要求外，標本需用10%中性甲醛緩沖液固定。病理標本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。常規(guī)病理制片應按照相應的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。有制度保證術中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準確。（可選）（開展惡性腫瘤手術的醫(yī)院為“必選”）有制度保證特殊染色操作規(guī)范。（可選）有制度保證免疫組織化學染色操作的規(guī)范和準確。（可選）病理實驗室應有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務滿足臨床需要。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術人員，人員梯隊結構合理?？剖矣斜匾木o急意外搶救用的藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。建立健全各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求。采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會。有醫(yī)學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。有受檢者和工作人員防護措施。制定放射安全事件應急預案并組織演練。有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術規(guī)范制定輸血管理文件。醫(yī)院有臨床輸血反應處理規(guī)范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。輸血科（血庫）人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規(guī)定要求。具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要嚴格掌握輸血適應證，用血合理。開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。醫(yī)