【文章內(nèi)容簡介】 術(shù)任職資格并具備豐富的合理用藥知識和臨床藥師組成。 點評要求 （一）定期進行專項點評，逐步達到每年不少于4次。 （二）抽樣方法：面向全院使用腸外營養(yǎng)藥物的住院患者，根據(jù)臨床使用的實際情況，按藥物或按病區(qū)采用隨機抽取方法進行評價。 （三）抽樣率：每次不少于30例。 （四）專項點評小組成員在點評后填寫《腸外營養(yǎng)藥物使用情況專項點評表》，點評表評價意見由小組集體討論，專項點評小組組長簽名確認(rèn)。 （五）專項點評小組匯總點評意見，并向有關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接收后需簽字確認(rèn)。 （六）專項點評小組最終形成評價意見，包括分析報告和整改意見及點評反饋情況匯總，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。 （七）專項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進情況，由處方點評管理小組呈報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。 （八）點評要求：點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄。五、持續(xù)改進要求持續(xù)改進一般采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，應(yīng)期限改進。 （一） 根據(jù)點評結(jié)果的評價意見與責(zé)任醫(yī)生進行有效溝通，不合理用藥問題按要求整改。責(zé)任醫(yī)生對點評評價意見有異議，需說明理由或提供依據(jù)，與點評小組共同討論研究，達成共識。仍有待商榷問題由處方點評專家組召集相關(guān)專家進行討論論證。 （二）已確認(rèn)待整改問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進行督導(dǎo)整改。 （三）已確認(rèn)待整改問題，仍無進行有效和持續(xù)整改的個人和科室，將點評和反饋結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處，針對不同情況對科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)師進行約談，并限期整改。 （四）再次檢查仍未整改的個人和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑)情況，并對責(zé)任醫(yī)師及所在科室予以批評教育。 （五）不合理用藥情況納入工作人員績效考核和科室年度考核指標(biāo)。 （六）定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會上報抗腫瘤藥物使用情況專項點評情況，根據(jù)點評存在的問題提出質(zhì)量改進方案，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實質(zhì)量改進情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。 血液制劑臨床使用專項點評制度為進一步規(guī)范臨床血液制劑的應(yīng)用，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，提高藥物治療效果，保障患者用藥安全，有效，經(jīng)濟，落實我院處方點評制度的要求，特制定我院腫瘤藥物臨床使用專項點評制度。一、組織管理血液制劑使用情況專項點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會下設(shè)的處方點評管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，由血液制劑專項點評小組成員負(fù)責(zé)完成，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進行協(xié)調(diào)。二、血液制劑臨床使用專項點評的依據(jù)專項點評依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、臨床指南或?qū)＜夜沧R、藥品說明書等，結(jié)合臨床診斷和患者實際應(yīng)用情況進行點評。三、血液制劑使用情況專項點評小組組成專項點評小組由臨床專業(yè)，藥學(xué)專業(yè)等具有專業(yè)技術(shù)任職資格并具備豐富的合理用藥知識和臨床實踐人員組成四、點評要求 （一）定期進行專項點評，逐步達到每年不少于4次。 （二）抽樣方法：面向全院使用腸外營養(yǎng)藥物的住院患者，根據(jù)臨床使用的實際情況，按藥物或按病區(qū)采用隨機抽取方法進行評價。 （三）抽樣率：每次不少于30例。 （四）專項點評小組成員在點評后填寫《血液制劑使用情況專項點評表》，點評表評價意見由小組集體討論，專項點評小組組長簽名確認(rèn)。 （五）專項點評小組匯總點評意見，并向有關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接收后需簽字確認(rèn)。 （六）專項點評小組最終形成評價意見，包括分析報告和整改意見及點評反饋情況匯總，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。 （七）專項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進情況，由處方點評管理小組呈報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。 （八）點評要求：點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄。五、持續(xù)改進要求持續(xù)改進一般采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，應(yīng)期限改進。 （一） 根據(jù)點評結(jié)果的評價意見與責(zé)任醫(yī)生進行有效溝通，不合理用藥問題按要求整改。責(zé)任醫(yī)生對點評評價意見有異議，需說明理由或提供依據(jù)，與點評小組共同討論研究，達成共識。仍有待商榷問題由處方點評專家組召集相關(guān)專家進行討論論證。 （二）已確認(rèn)待整改問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進行督導(dǎo)整改。 （三）已確認(rèn)待整改問題，仍無進行有效和持續(xù)整改的個人和科室，將點評和反饋結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處，針對不同情況對科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)師進行約談，并限期整改。 （四）再次檢查仍未整改的個人和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑)情況，并對責(zé)任醫(yī)師及所在科室予以批評教育。 （五）不合理用藥情況納入工作人員績效考核和科室年度考核指標(biāo)。 （六）定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會上報血液制劑使用情況專項點評情況，根據(jù)點評存在的問題提出質(zhì)量改進方案，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實質(zhì)量改進情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。 患者自備藥品使用制度為加強患者自備藥品的使用管理，保證用藥安全，防止醫(yī)療糾紛，特制訂患者自備藥品使用制度。原則上不允許在本院使用患者的自備藥品，主管醫(yī)師僅在某些特殊情況下經(jīng)報科主任審批，才可按照藥品說明書或診療規(guī)范下達自備藥品醫(yī)囑給護士執(zhí)行。 使用條件； 病情危急，醫(yī)院內(nèi)無備藥可供，患者又有自購或自備“合格”的藥品 一般病情，主管醫(yī)師應(yīng)將藥品名稱、療程、數(shù)量等，由該科主任審批簽字后，報藥劑科安排臨時采購供應(yīng)，但因各種原因無法供應(yīng)時可使用患者自備藥品。二、使用程序；如該藥符合使用指征，應(yīng)由患者履行“自備藥品使用審批表”，尤其注意藥物的不良反應(yīng)，并在醫(yī)囑上注明“自備藥品”。若需由病房護士保管的“自備藥品”，則應(yīng)在使用審批表中記錄清楚“自備藥”的規(guī)格，劑量、數(shù)量、效期等。藥物配置和使用前，由護士按常規(guī)要求進行查對。使用前應(yīng)特別注意藥物配伍禁忌。三、使用要求不得保管與使用藥品標(biāo)志不清晰的、過期的、變質(zhì)的藥物。醫(yī)院任何員工都不得給患者使用無醫(yī)囑的任何藥物。未與患者簽訂使用自備藥品責(zé)任或自備藥品使用審批表填寫不完整，出現(xiàn)使用自備藥品糾紛，影響舉證倒置需要賠償，按照醫(yī)院管理方案加倍扣罰科室與當(dāng)事人（指下達自備藥品醫(yī)囑的診治醫(yī)師、執(zhí)行該醫(yī)囑護士）住院患者的自備藥品使用審批表入病例歸檔永久保管 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度為貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）精神，加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進臨床合理用用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合醫(yī)院實際，特制訂本管理制度。 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理是指以促進抗菌藥物安全、有效、經(jīng)濟使用為目的，對醫(yī)院抗菌藥物的采購供應(yīng)、處方開具、藥品調(diào)劑、臨床應(yīng)用和監(jiān)測等全過程所開展的各種監(jiān)督管理、教育培訓(xùn)、技術(shù)支持與持續(xù)改進工作。 醫(yī)院成立抗菌藥物管理小組，負(fù)責(zé)對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析，評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進措施?？剖页闪⒂煽剖业谝回?fù)責(zé)人為組長的抗菌藥物管理小組，負(fù)責(zé)備科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況。 抗菌藥物管理小組對納入抗菌藥物采購供應(yīng)目錄的采購品種要進行臨床評價，由臨床醫(yī)師、臨床藥師定期進行分析并反饋意見，內(nèi)容包括該藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果，臨床療效評價結(jié)果，臨床用量等情況。 醫(yī)院定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，簡歷細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超長預(yù)警制度，進行效價評估，采取相應(yīng)措施。 違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應(yīng)癥、超劑量等使用的抗菌藥物，除按規(guī)定處理外，還應(yīng)在全員通報警示，以防止再次發(fā)生。 醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、院感、臨床檢驗等部門的專業(yè)技術(shù)人員對全院抗菌藥物使用情況進行分析、匯總、評估，同時結(jié)合國內(nèi)外先進的抗菌藥物臨床應(yīng)用級管理經(jīng)驗提出適合本院的抗菌藥物臨床應(yīng)用持續(xù)改進意見，并在全員推廣實施。 定期發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用情報、信息、共享抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)知識。 各部門職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)并組織專家對抗菌藥物合理應(yīng)用的會診指導(dǎo)與監(jiān)督管理工作。組織對全員醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核組織檢查和評價臨床抗菌藥物的使用情況，定期對檢查情況進行通報。牽頭聯(lián)誼會制度：根據(jù)我院病原學(xué)監(jiān)測、細(xì)菌耐藥分析和預(yù)警情況，定期組織臨床科室，微生物實驗室、感染管理科、藥劑科等部門召開聯(lián)席會、對存在問題進行分析、有持續(xù)改進措施，各部門信息通報渠道暢通。(二）藥劑科積極配合臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理工作。及時為臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理的有關(guān)信息。提供醫(yī)院單品種用藥總量監(jiān)控公示情況、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價的相關(guān)數(shù)據(jù)及分析報告。設(shè)置抗感染專業(yè)臨床藥師，組織臨床藥師參與臨床合理使用抗菌藥物的相關(guān)工作，對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況提出書面反饋意見。根據(jù)病院菌變遷，耐藥現(xiàn)象與抗菌藥物應(yīng)用情況他，提出對抗菌藥物應(yīng)用品種的干預(yù)措施。參與臨床抗菌藥物使用的會診工作。每月（季）負(fù)責(zé)對以下工作內(nèi)容上報工作： （1）全員抗菌藥物臨床使用情況分析 （2）門（急）診處方使用抗菌藥物的點評及情況分析 （3）住院用藥醫(yī)囑中使用抗菌藥物的點評及情況分許 （三） 感染性疾病科 積極配合臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作。 參與臨床抗菌藥物使用的會診工作。 定期對臨床醫(yī)師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)。 (四） 檢驗科 每月將個臨床科室標(biāo)本送檢率、院內(nèi)感染的病原菌分布及藥敏情況報送醫(yī)務(wù)處，醫(yī)院感染管理科、藥劑科。 對住院病人的細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥情況按季|月做詳細(xì)監(jiān)測分析，并將常見致病菌（如：革蘭陰性桿菌中包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、嗜麥窄食單胞菌、革蘭陽性球菌包括黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌等）的耐藥情況及時報告給醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染管理科、藥劑科。將多重耐藥菌信息及時向臨床醫(yī)生反饋。 參與臨床抗菌藥物使用的會診工作。 （五） 醫(yī)院感染管理科定期到檢驗科了解細(xì)菌培養(yǎng)情況，及時了解醫(yī)院感染動向，并將耐藥細(xì)菌情況及時向臨床反饋，指導(dǎo)做好多重耐藥的感染控制措施。每季度將科室標(biāo)本送檢率、醫(yī)院病院學(xué)監(jiān)測和耐藥情況進行分類、統(tǒng)計、分析、及時向臨床反饋。 （六）臨床科室 各臨床科室成立由科主任負(fù)責(zé)的抗菌藥物管理小組，科主任及醫(yī)療組長定期檢查本科（組）使用抗菌藥物的醫(yī)囑，及時發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用不合理之處，予以指導(dǎo)和組織整改。 抗腫瘤藥物臨床使用管理辦法 為加強抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用水平，促進臨床合理應(yīng)用抗腫瘤藥物，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，制訂本管理辦法。 本辦法所稱抗腫瘤藥物是指可抑制腫瘤細(xì)胞生長，對抗和治療惡性腫瘤的藥物。 應(yīng)用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師需具備醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，掌握本專業(yè)范圍知識，在綜合治療中能合理選用化療藥物，制訂治療方案。 抗腫瘤藥物應(yīng)該按藥品說明書的適應(yīng)癥和相關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用，如超說明書用藥應(yīng)有切詢證醫(yī)學(xué)資料支持，并按照醫(yī)院超說明書用藥管理相關(guān)規(guī)定使用。 抗腫瘤藥物品種遴選和調(diào)整由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及相關(guān)專家論證，醫(yī)院基本用藥目錄收載。 抗腫瘤藥物采購依據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄和臨床實際使用情況，保證臨床供應(yīng)，特殊情況可啟用臨時采購程序，須保留完整記錄。 抗腫瘤藥物調(diào)劑須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，經(jīng)復(fù)核確認(rèn)無誤方可發(fā)放或配置。 靜脈用抗腫瘤藥物的配置，依據(jù)衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》制訂的管理規(guī)定、操作規(guī)程等進行調(diào)配或在有防護設(shè)施的條件下進行配置。 抗腫瘤藥物注射給藥，必須單獨配置、嚴(yán)禁與其他藥品混合、配伍使用。 抗腫瘤藥物注射給藥前，必須核對患者信息、藥品信息等確認(rèn)無誤、并仔細(xì)檢查藥品的外觀狀況無異常后方可給藥。 靜脈用抗腫瘤藥物給藥過程中，應(yīng)密切加強對患者的監(jiān)護，注意抗腫瘤藥物的保存條件，給藥方式、輸注速度、輸注時間、滲漏處理等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按要求控制，保障用藥安全。1 抗腫瘤藥物中細(xì)胞毒類藥品列入高危藥品管理，儲存中設(shè)有專門的存放位置，并有高危藥品警示標(biāo)識。1 應(yīng)高度重視并密切關(guān)注抗腫瘤藥物使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，加強安全性監(jiān)測，一旦發(fā)生應(yīng)立即對癥處理，對其不良反應(yīng)（事件)按照“可疑即報”的原則按要求程序上報，并在病歷中有記錄。1 抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用評價執(zhí)行抗腫瘤藥物專向點評制度。 生物制劑臨床使用管理辦法 為加強生物制劑臨床應(yīng)用管理，詭誕生物制劑臨床應(yīng)用行為，提高生物制劑臨床應(yīng)用水平，促進臨床合理應(yīng)用生物制劑，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范及有關(guān)規(guī)定，制訂本管理辦法。 一、本辦法所稱生物制劑適用于人類疾病預(yù)防、治療、診斷的藥品。包括疫苗、菌類、類素、免疫血清、血液制劑等。 生物制劑品種遴選和調(diào)整由那個情況，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及相關(guān)專家論證，醫(yī)院基本用藥目錄收載。 生物制劑采購依據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄和臨床實際使用情況，保證臨床供應(yīng)。特殊情況可啟用臨時采購程序，保證完整記錄。 應(yīng)用生物制劑的臨床醫(yī)師需具備醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，了解生物制