【文章內(nèi)容簡介】 來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理，提高服務(wù)質(zhì)量確保醫(yī)療安全。，定期開展督導(dǎo)檢查。我院成立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理委員會，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理，各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組、質(zhì)控小組，科主任作為科室第一責(zé)任人，使醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部分別制定相關(guān)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。成立了質(zhì)量考核領(lǐng)導(dǎo)小組，行使指導(dǎo)、檢查考核、評價和督導(dǎo)職能，每月開展1次醫(yī)療、護(hù)理、院感、門診、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的全面質(zhì)量考核，并將考核結(jié)果以簡報形式及時進(jìn)行反饋、通報，對存在的問題要求責(zé)任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。，落實(shí)醫(yī)療核心制度。為加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控本，危急值登記本、轉(zhuǎn)科交接登記本、會診記錄本、疑難病例討論本、業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄、交接班本、醫(yī)療缺陷登記本、輸血登記本、激素使用登記本、住院30天分析記錄本等原始資料記錄本，及時作好相關(guān)的登記或活動記錄，做到數(shù)據(jù)及時準(zhǔn)確，可查、可追溯。醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備正確使用、制度規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行是基礎(chǔ)質(zhì)量的根本，為此醫(yī)院每年組織學(xué)術(shù)講座20余次，各科室每月開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)12次。投資20余萬元建設(shè)臨床實(shí)踐技能教室和電子圖書閱覽室，方便醫(yī)護(hù)人員技能操作訓(xùn)練和文獻(xiàn)查閱。通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)使衛(wèi)生技術(shù)人會員醫(yī)療技術(shù)不斷提高。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，重點(diǎn)是落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危急值管理制度、交接班制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、病歷書寫基本規(guī)范、臨床用血管理制度、危重病人搶救制度等。制定醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼查房內(nèi)容：如病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關(guān)注醫(yī)療安全、護(hù)理質(zhì)量、病人對科室醫(yī)療質(zhì)量管理意見等。規(guī)范醫(yī)療文書：重點(diǎn)是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范》，注重質(zhì)量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫(yī)師查房情況。醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全制度編印成制度匯編，方便臨床每位醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，定期組織醫(yī)務(wù)人員尤其是新上崗的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度，做到人人知曉、落實(shí)到位，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全有效性。推行患者安全目標(biāo)管理是確保醫(yī)療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實(shí)施了患者安全目標(biāo)管理，并納入醫(yī)療質(zhì)量、安全考核指標(biāo)，納入了責(zé)任追究，與科室及個人績效工資掛鉤。醫(yī)務(wù)科制定完善的患者安全目標(biāo)管理指標(biāo)下發(fā)到各科室，并有考核標(biāo)準(zhǔn)。各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，建立危急值報告制度、醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。手術(shù)科室實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認(rèn)定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發(fā)生一起患者墜床事件。未發(fā)生一例手術(shù)部位識別錯誤。，依法執(zhí)業(yè)。為了做到依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。建立了醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級管理制度、人員資格準(zhǔn)入制度，有手術(shù)分級目錄。每級醫(yī)師只能作相應(yīng)級別的手術(shù)。開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，嚴(yán)把申請、論證關(guān)，逐級審批后方可開展。2012015年開展新技術(shù)新項目11項，未出現(xiàn)不良反應(yīng)及責(zé)任事故，取得了良好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。加強(qiáng)重點(diǎn)科室的監(jiān)督與管理，規(guī)范重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)。急診科獨(dú)立設(shè)置，急診科醫(yī)師隊伍建設(shè)不斷加強(qiáng)。今年更進(jìn)一步充實(shí)了急診醫(yī)師和護(hù)士，制定了規(guī)范化的急診科管理方案，使急診科人員相對固定，急救藥品、急救設(shè)備到位，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練正確使用，較好的滿足急診工作需要。建立了急診入院、手術(shù)“綠色通道”、孕產(chǎn)婦急診“綠色通道”，急診服務(wù)能及時、安全、便捷、有效，開展了“三基三嚴(yán)”、急診知識培訓(xùn)、院內(nèi)急診演練，值班醫(yī)生能勝任急診搶救工作。手術(shù)科室管理得到進(jìn)一步重視。手術(shù)科室是醫(yī)療安全的重點(diǎn)科室，患者病情評估制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度、麻醉訪視制度得到良好落實(shí)。手術(shù)科室住院患者有合理的診療計劃、診斷及時準(zhǔn)確，檢查合理適宜、治療規(guī)范恰當(dāng)、藥物使用合理安全；手術(shù)指征明確、手術(shù)方式正確，手術(shù)安全有效，圍手術(shù)期質(zhì)量控制、管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范；手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查均向患者告知，讓患者知情同意。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種質(zhì)量控制。建立了規(guī)范的ICU、血透室。我院于2006年底成立了血透室，2010年建立了ICU病房。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》的要求，我院血透室通過驗(yàn)收達(dá)標(biāo)。這兩個科室設(shè)置符合效益原則，布局合理，人力資源配備專業(yè)化，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了專業(yè)培訓(xùn)，設(shè)備設(shè)施配備齊全，服務(wù)功能能較好的保證臨床工作的需要，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程，執(zhí)行患者入、出標(biāo)準(zhǔn)，院感措施到位。血透室現(xiàn)有透析機(jī)13臺，2015年前三季度收治血透患者58人，累計完成透析5837人次；ICU前三季度收治患者367人。加強(qiáng)輸血管理，規(guī)范臨床用血。醫(yī)院設(shè)有單獨(dú)的輸血科，有專人從事輸血工作。為規(guī)范臨床用血的管理，保證臨床合理用血、科學(xué)用血、輸血安全，我院嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，并在日常工作中嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作，防止臨床輸血差錯事故的發(fā)生。夯實(shí)護(hù)理基礎(chǔ)，提升護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。我院在崗護(hù)理人員371人（其中高級職稱7人，中級職稱47人，初級職稱315人，助理護(hù)士2人）。護(hù)理是醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，為提高患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理部做了大量的工作。目前，我院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房總數(shù)為12個，占全院病房總數(shù)的75%（12/16）。其中內(nèi)一科、內(nèi)三科、普外一科、骨外二科為市級優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房，骨外二科為省級優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房。上半年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房住院病人滿意度調(diào)查（每季度一次），共發(fā)放優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度調(diào)查問卷271份，%。護(hù)理部制定并落實(shí)人性化服務(wù)措施26條，如各科為年老體弱患者提供坐便椅，為病人備有助行器，自制肢體墊，提供微波爐熱飯，代繳住院費(fèi)，推行了24字服務(wù)方針等等。對病人的稱呼由原來的床號、姓名改為社會尊稱，并且實(shí)行了反問式的核對方式，拉近了護(hù)患距離。做到“四有”服務(wù)：入院有人接、手續(xù)有人辦、檢查有人陪、出院有人送。護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會，充分調(diào)動護(hù)士長的積極性，共同參與質(zhì)控管理。護(hù)理部對照評審標(biāo)準(zhǔn)，完善二甲資料，修改制度流程，規(guī)范質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，重新修訂2015年護(hù)理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)12項，完善規(guī)范交接查檢表6項；進(jìn)一步補(bǔ)充、完善了各項規(guī)章制度66項，修訂了星級護(hù)理服務(wù)管理模式實(shí)施方案和護(hù)士分層級管理方案。加大護(hù)理督導(dǎo)檢查力度，每月仍由護(hù)理部進(jìn)行全院護(hù)理質(zhì)量檢查，及時發(fā)現(xiàn)和杜絕護(hù)理工作中存在的問題，檢查結(jié)果匯總排名，網(wǎng)上公示，并報核算辦參與績效。并且對條款中涉及的內(nèi)容進(jìn)行了專項質(zhì)控檢查，對存在的問題與缺陷有評價、分析、改進(jìn)措施有追蹤和成效評價。對存在的問題用《慶云縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)記錄單》給予反饋，科室制定整改措施，進(jìn)行效果評價，護(hù)理部追蹤評價，不斷持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。各科室成立質(zhì)控小組，按照分工定期開展活動，形成人人有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎懲有措施的管理體系。堅持護(hù)士長夜查房，每周兩次，由護(hù)理部和護(hù)士長兩人次組成巡查小組，以保證夜間護(hù)理安全。加強(qiáng)了各科室急救車的管理，統(tǒng)一標(biāo)識，規(guī)范了急救藥品、物品基數(shù)，效期核查，交接班，確保急救完好率為100%。強(qiáng)化護(hù)士長的管理意識，深入科室指導(dǎo)護(hù)士長，要求各科護(hù)士長做好月計劃、周重點(diǎn)與月工作總結(jié)，利用管理工具進(jìn)行質(zhì)控分析。完善護(hù)理核心制度6項，并嚴(yán)格核心制度的落實(shí)。全員培訓(xùn)，嚴(yán)格考核，采用下科室現(xiàn)場提問與定期考核等形式，使護(hù)理人員真正理解了核心制度的內(nèi)涵，從根本上認(rèn)識到核心制度在工作中的重要性。截止三季度，各項護(hù)理指標(biāo)完成情況：（1）臨床護(hù)理質(zhì)量合格率為87%。（2）病區(qū)環(huán)境合格率93%；（3）急救藥品完好率97%；（4）%；（5）消毒隔離合格率99%；（6）%；（7）%。同時，我院成立?？谱o(hù)理小組7個（糖尿病護(hù)理小組、壓瘡護(hù)理小組、輸血安全護(hù)理小組、靜脈輸液護(hù)理小組、PICC護(hù)理小組、急危重癥護(hù)理小組、細(xì)節(jié)管理護(hù)理小組），按計劃培訓(xùn)和考核，激發(fā)、培養(yǎng)我院護(hù)理人員的創(chuàng)新思維意識和自主學(xué)習(xí)能力，充分發(fā)揮專科護(hù)士所學(xué)的專業(yè)知識和技能，促進(jìn)護(hù)理?？浦R的推廣和應(yīng)用。嚴(yán)格院感工作管理，確保醫(yī)療安全。醫(yī)院感染科獨(dú)立設(shè)置，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，組織健全、強(qiáng)調(diào)全員培訓(xùn)。院感科每月組織專項檢查，每年召開兩次全院工作會議，及時發(fā)現(xiàn)問題及缺陷，保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)，問題得到持續(xù)改進(jìn)。依照培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。編制了專業(yè)教材，考核有記錄和追蹤評價。院感科按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。目標(biāo)性監(jiān)測制備目錄清單，及時記錄及分析，及時追蹤評價；醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供院感工作需要的支持；三大管監(jiān)測到位，手術(shù)部位、重點(diǎn)人群監(jiān)測完整，分析及時；醫(yī)院感染暴發(fā)得到了認(rèn)真的演練，提高了應(yīng)對突發(fā)事件的能力。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%，隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范性100%。制定了多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測能及時反饋，多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物合理應(yīng)用。消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，并作考核；為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品； 醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。四、強(qiáng)化醫(yī)院服務(wù)保障系統(tǒng)建設(shè)，務(wù)求醫(yī)療安全高效，患者安心滿意，職工無后顧之憂。關(guān)于醫(yī)院信息化建設(shè)：近幾年來，我院累計投資近1000萬元建設(shè)醫(yī)院數(shù)字信息化系統(tǒng)，現(xiàn)已建成HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、門診電子病歷系統(tǒng)，住院電子病歷系統(tǒng)，另外我院還有無線查房、OA辦公自動化、健康體檢、社區(qū)管理、院感管理、電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)、醫(yī)院信息呈報、靜配中心管理等模塊。以電子病歷為核心的一體化醫(yī)院信息管理平臺初步建成。2015年主要完成了機(jī)房容災(zāi)備份系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、數(shù)字病理系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)、處方點(diǎn)評系統(tǒng)、藥品知識庫系統(tǒng)更新、電子病歷系統(tǒng)升級、HIS系統(tǒng)升級、PACS系統(tǒng)升級等工作。目前，我院正在積極籌備參加國家醫(yī)院信息化建設(shè)評級工作，此項工作將是德州市同級別醫(yī)院中的首例。關(guān)于設(shè)備管理：我院目前購入的設(shè)備、耗材均通過公開招標(biāo)進(jìn)行采購，20142015，我院共購進(jìn)10萬元以上設(shè)備25臺套，填補(bǔ)了我院醫(yī)療領(lǐng)域多項空白，開展了如肺功能、骨密度測量、沖擊波碎石、眼底掃描、無痛分娩等多項新業(yè)務(wù)，更好的服務(wù)于廣大人民群眾。我院于2014年配合德州市、慶云縣計量檢測機(jī)構(gòu)對院內(nèi)計量設(shè)備進(jìn)行校驗(yàn)，至2015年底，計量設(shè)備檢測率已達(dá)100%。每次購入新設(shè)備，或廠家工程師來我院進(jìn)行維修、校驗(yàn)、保養(yǎng)時，我院都要求工程師對我院設(shè)備使用科室及設(shè)備科維修保養(yǎng)人員進(jìn)行全面培訓(xùn)，提高我院設(shè)備使用人員和維修維護(hù)人員的技術(shù)實(shí)力。2014年秋季我院四名選手參加德州市醫(yī)學(xué)工程人員競賽，獲得團(tuán)體二等獎，個人二等獎二名，三等獎二名。截至2015年底，我院設(shè)備科有固定式壓力容器操作證2人，電梯機(jī)械維修證3人，電梯電氣維修證3人，電梯管理證1人，CT、MRI工程技術(shù)人員證各1人。開展了對全院設(shè)備的巡檢工作；每周一次設(shè)備查房，查看各科室設(shè)備使用狀況和保養(yǎng)情況，并對使用科室提出技術(shù)指導(dǎo)和建議；每季度對臨床科室進(jìn)行一次臨床醫(yī)療器械使用安全考核，極大的方便了各臨床科室設(shè)備維護(hù)維修，保障科室工作正常開展。加強(qiáng)內(nèi)部管理，制作了完善的電子版設(shè)備檔案，并詳細(xì)填寫設(shè)備驗(yàn)收記錄、固定資產(chǎn)檔案卡、設(shè)備維修記錄、設(shè)備報廢記錄等。招標(biāo)過程、合同簽訂也均有詳細(xì)記錄。建立危險品管理制度，將危險品單獨(dú)存放，并雙門雙鎖，明確指出必須雙人發(fā)貨。結(jié)合我院實(shí)際情況，將酒精也歸入危險品類別。關(guān)于后勤保障：我院醫(yī)療區(qū)、宿舍區(qū)配備兩套供水系統(tǒng)，尤其是醫(yī)療區(qū)供水能夠保障24小時供水；飲用水供水，是在病房樓17樓、門診樓8樓分別安裝2噸、1噸反滲透制水機(jī)各1臺，在病房每層安裝了熱水鍋爐。門診、餐飲樓、辦公樓均設(shè)置了熱水鍋爐提供24小時熱水供應(yīng)。我院供電采用雙線保障，縣電業(yè)公司供電線路108線、109線能同時提供用電，當(dāng)一路故障或停電時，另一路將同時啟動供電以保障院內(nèi)正常醫(yī)療過程。如果二路供電均停止供電，我院還備有發(fā)電機(jī)3臺，將自動啟動，保障全院科室的正常用電?？倓?wù)科配備24小時電工值班手機(jī)一部和24小時水、暖維修值班手機(jī)一部，保障全院的水、電、暖維修及時到位。同時堅持下收、下送、下修、下巡，把臨床醫(yī)技科室的需求，當(dāng)成總務(wù)科努力方向，提升我院的后勤保障能力。尤其是二甲復(fù)審以來，總務(wù)科各方面工作更加規(guī)范化、制度化。關(guān)于績效考核與財務(wù)核算：2015年對《績效分配方案》進(jìn)行改進(jìn)，完善了績效考核，突出了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機(jī)制，醫(yī)生、護(hù)理、行管后勤人員分別核算，按崗位系數(shù)、工作量、護(hù)理分級核算，建立了較為科學(xué)的激勵約束機(jī)制，完善了收入分配方法。醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入不直接掛鉤；藥品不計入科室收入；未向科室下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)；無“開單提成”。逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算及相關(guān)制度，制度了明確的崗位職責(zé)，建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算管理小組，設(shè)置單獨(dú)的成本核算人員。確?；A(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確記錄和會計資料的真實(shí)完整。繼續(xù)完善經(jīng)濟(jì)運(yùn)作及分析體系，建立了完整的科室成本匯總、比較、分析表。制定了科室領(lǐng)用物品公示表的措施，有效控制了成本費(fèi)用的支出，降低了醫(yī)院的運(yùn)行成本。2015年信息化預(yù)算300萬元有效支持我院信息化建設(shè)。財務(wù)管理制度健全，財務(wù)管理體制機(jī)構(gòu)設(shè)置合理。我院嚴(yán)格執(zhí)行