【文章內容簡介】 來，醫(yī)院緊扣質量這一主題，優(yōu)化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環(huán)節(jié)，立足質量考核與監(jiān)督，注重獎懲結合，促進醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理，提高服務質量確保醫(yī)療安全。，定期開展督導檢查。我院成立醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理委員會，全面負責醫(yī)療質量管理，各科室成立了醫(yī)療質量管理小組、質控小組，科主任作為科室第一責任人，使醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，分工明確，協(xié)作機制健全。醫(yī)務科、護理部分別制定相關質量考核標準。成立了質量考核領導小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能，每月開展1次醫(yī)療、護理、院感、門診、醫(yī)德醫(yī)風的全面質量考核，并將考核結果以簡報形式及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。，落實醫(yī)療核心制度。為加強基礎醫(yī)療質量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質量質控本，危急值登記本、轉科交接登記本、會診記錄本、疑難病例討論本、業(yè)務培訓學習記錄、交接班本、醫(yī)療缺陷登記本、輸血登記本、激素使用登記本、住院30天分析記錄本等原始資料記錄本，及時作好相關的登記或活動記錄，做到數據及時準確，可查、可追溯。醫(yī)療技術水平、醫(yī)療設備正確使用、制度規(guī)范嚴格執(zhí)行是基礎質量的根本，為此醫(yī)院每年組織學術講座20余次，各科室每月開展業(yè)務學習12次。投資20余萬元建設臨床實踐技能教室和電子圖書閱覽室，方便醫(yī)護人員技能操作訓練和文獻查閱。通過培訓學習使衛(wèi)生技術人會員醫(yī)療技術不斷提高。嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，重點是落實首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危急值管理制度、交接班制度、會診制度、手術分級管理制度、病歷書寫基本規(guī)范、臨床用血管理制度、危重病人搶救制度等。制定醫(yī)療質量安全責任制和責任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼查房內容：如病人診斷、診斷依據、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關注醫(yī)療安全、護理質量、病人對科室醫(yī)療質量管理意見等。規(guī)范醫(yī)療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范》，注重質量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫(yī)師查房情況。醫(yī)院將醫(yī)療質量、醫(yī)療安全制度編印成制度匯編，方便臨床每位醫(yī)務人員學習，定期組織醫(yī)務人員尤其是新上崗的醫(yī)務人員學習醫(yī)療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全有效性。推行患者安全目標管理是確保醫(yī)療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標管理，并納入醫(yī)療質量、安全考核指標，納入了責任追究，與科室及個人績效工資掛鉤。醫(yī)務科制定完善的患者安全目標管理指標下發(fā)到各科室，并有考核標準。各臨床科室嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，建立危急值報告制度、醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。手術科室實施手術安全核查與手術風險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發(fā)生一起患者墜床事件。未發(fā)生一例手術部位識別錯誤。，依法執(zhí)業(yè)。為了做到依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，貫徹落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》和相關醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范。建立了醫(yī)療技術準入管理制度、手術分級管理制度、人員資格準入制度，有手術分級目錄。每級醫(yī)師只能作相應級別的手術。開展新技術新業(yè)務，嚴把申請、論證關，逐級審批后方可開展。2012015年開展新技術新項目11項，未出現不良反應及責任事故，取得了良好的社會和經濟效益。加強重點科室的監(jiān)督與管理，規(guī)范重點學科建設。急診科獨立設置，急診科醫(yī)師隊伍建設不斷加強。今年更進一步充實了急診醫(yī)師和護士，制定了規(guī)范化的急診科管理方案，使急診科人員相對固定，急救藥品、急救設備到位，醫(yī)護人員能夠熟練正確使用，較好的滿足急診工作需要。建立了急診入院、手術“綠色通道”、孕產婦急診“綠色通道”，急診服務能及時、安全、便捷、有效，開展了“三基三嚴”、急診知識培訓、院內急診演練，值班醫(yī)生能勝任急診搶救工作。手術科室管理得到進一步重視。手術科室是醫(yī)療安全的重點科室，患者病情評估制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、重大手術報告審批制度、麻醉訪視制度得到良好落實。手術科室住院患者有合理的診療計劃、診斷及時準確，檢查合理適宜、治療規(guī)范恰當、藥物使用合理安全；手術指征明確、手術方式正確，手術安全有效，圍手術期質量控制、管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范；手術、麻醉、有創(chuàng)檢查均向患者告知，讓患者知情同意。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種質量控制。建立了規(guī)范的ICU、血透室。我院于2006年底成立了血透室，2010年建立了ICU病房。根據衛(wèi)生部《醫(yī)療機構血液透析管理規(guī)范》的要求，我院血透室通過驗收達標。這兩個科室設置符合效益原則，布局合理，人力資源配備專業(yè)化，醫(yī)務人員進行了專業(yè)培訓，設備設施配備齊全，服務功能能較好的保證臨床工作的需要，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，執(zhí)行患者入、出標準，院感措施到位。血透室現有透析機13臺，2015年前三季度收治血透患者58人，累計完成透析5837人次；ICU前三季度收治患者367人。加強輸血管理，規(guī)范臨床用血。醫(yī)院設有單獨的輸血科，有專人從事輸血工作。為規(guī)范臨床用血的管理，保證臨床合理用血、科學用血、輸血安全，我院嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》，并在日常工作中嚴格按照《臨床輸血技術規(guī)范》進行操作，防止臨床輸血差錯事故的發(fā)生。夯實護理基礎，提升護理質量和患者滿意度。我院在崗護理人員371人（其中高級職稱7人，中級職稱47人，初級職稱315人，助理護士2人）。護理是醫(yī)療工作的基礎，為提高患者滿意度和護理質量，護理部做了大量的工作。目前，我院開展優(yōu)質護理服務示范病房總數為12個，占全院病房總數的75%（12/16）。其中內一科、內三科、普外一科、骨外二科為市級優(yōu)質護理服務示范病房，骨外二科為省級優(yōu)質護理服務示范病房。上半年優(yōu)質護理服務示范病房住院病人滿意度調查（每季度一次），共發(fā)放優(yōu)質護理滿意度調查問卷271份，%。護理部制定并落實人性化服務措施26條，如各科為年老體弱患者提供坐便椅，為病人備有助行器，自制肢體墊，提供微波爐熱飯，代繳住院費，推行了24字服務方針等等。對病人的稱呼由原來的床號、姓名改為社會尊稱，并且實行了反問式的核對方式，拉近了護患距離。做到“四有”服務：入院有人接、手續(xù)有人辦、檢查有人陪、出院有人送。護理質量安全管理委員會，充分調動護士長的積極性，共同參與質控管理。護理部對照評審標準，完善二甲資料，修改制度流程，規(guī)范質控標準，重新修訂2015年護理質量考核評價標準12項，完善規(guī)范交接查檢表6項；進一步補充、完善了各項規(guī)章制度66項，修訂了星級護理服務管理模式實施方案和護士分層級管理方案。加大護理督導檢查力度，每月仍由護理部進行全院護理質量檢查，及時發(fā)現和杜絕護理工作中存在的問題，檢查結果匯總排名，網上公示，并報核算辦參與績效。并且對條款中涉及的內容進行了專項質控檢查，對存在的問題與缺陷有評價、分析、改進措施有追蹤和成效評價。對存在的問題用《慶云縣人民醫(yī)院質量與安全持續(xù)改進記錄單》給予反饋，科室制定整改措施，進行效果評價，護理部追蹤評價，不斷持續(xù)改進護理質量。各科室成立質控小組，按照分工定期開展活動，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。堅持護士長夜查房，每周兩次，由護理部和護士長兩人次組成巡查小組，以保證夜間護理安全。加強了各科室急救車的管理，統(tǒng)一標識，規(guī)范了急救藥品、物品基數，效期核查，交接班，確保急救完好率為100%。強化護士長的管理意識，深入科室指導護士長，要求各科護士長做好月計劃、周重點與月工作總結，利用管理工具進行質控分析。完善護理核心制度6項，并嚴格核心制度的落實。全員培訓，嚴格考核，采用下科室現場提問與定期考核等形式，使護理人員真正理解了核心制度的內涵，從根本上認識到核心制度在工作中的重要性。截止三季度，各項護理指標完成情況：（1）臨床護理質量合格率為87%。（2）病區(qū)環(huán)境合格率93%；（3）急救藥品完好率97%；（4）%；（5）消毒隔離合格率99%；（6）%；（7）%。同時，我院成立?？谱o理小組7個（糖尿病護理小組、壓瘡護理小組、輸血安全護理小組、靜脈輸液護理小組、PICC護理小組、急危重癥護理小組、細節(jié)管理護理小組），按計劃培訓和考核，激發(fā)、培養(yǎng)我院護理人員的創(chuàng)新思維意識和自主學習能力，充分發(fā)揮專科護士所學的專業(yè)知識和技能，促進護理?？浦R的推廣和應用。嚴格院感工作管理，確保醫(yī)療安全。醫(yī)院感染科獨立設置，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，組織健全、強調全員培訓。院感科每月組織專項檢查，每年召開兩次全院工作會議，及時發(fā)現問題及缺陷，保障醫(yī)院感染管理工作落實，問題得到持續(xù)改進。依照培訓計劃、培訓大綱開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。編制了專業(yè)教材，考核有記錄和追蹤評價。院感科按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。目標性監(jiān)測制備目錄清單，及時記錄及分析，及時追蹤評價；醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供院感工作需要的支持；三大管監(jiān)測到位，手術部位、重點人群監(jiān)測完整，分析及時；醫(yī)院感染暴發(fā)得到了認真的演練，提高了應對突發(fā)事件的能力。嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進。醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%，隨機抽查醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范性100%。制定了多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與持續(xù)改進。細菌耐藥性監(jiān)測能及時反饋，多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物合理應用。消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。對全體醫(yī)務人員進行消毒與隔離技術的教育與培訓，并作考核；為醫(yī)務人員提供合格的防護用品； 醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。四、強化醫(yī)院服務保障系統(tǒng)建設，務求醫(yī)療安全高效，患者安心滿意，職工無后顧之憂。關于醫(yī)院信息化建設：近幾年來，我院累計投資近1000萬元建設醫(yī)院數字信息化系統(tǒng)，現已建成HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、門診電子病歷系統(tǒng)，住院電子病歷系統(tǒng)，另外我院還有無線查房、OA辦公自動化、健康體檢、社區(qū)管理、院感管理、電子病歷質控系統(tǒng)、醫(yī)院信息呈報、靜配中心管理等模塊。以電子病歷為核心的一體化醫(yī)院信息管理平臺初步建成。2015年主要完成了機房容災備份系統(tǒng)、重癥監(jiān)護系統(tǒng)、數字病理系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)、處方點評系統(tǒng)、藥品知識庫系統(tǒng)更新、電子病歷系統(tǒng)升級、HIS系統(tǒng)升級、PACS系統(tǒng)升級等工作。目前，我院正在積極籌備參加國家醫(yī)院信息化建設評級工作，此項工作將是德州市同級別醫(yī)院中的首例。關于設備管理：我院目前購入的設備、耗材均通過公開招標進行采購，20142015，我院共購進10萬元以上設備25臺套，填補了我院醫(yī)療領域多項空白，開展了如肺功能、骨密度測量、沖擊波碎石、眼底掃描、無痛分娩等多項新業(yè)務，更好的服務于廣大人民群眾。我院于2014年配合德州市、慶云縣計量檢測機構對院內計量設備進行校驗，至2015年底，計量設備檢測率已達100%。每次購入新設備，或廠家工程師來我院進行維修、校驗、保養(yǎng)時，我院都要求工程師對我院設備使用科室及設備科維修保養(yǎng)人員進行全面培訓，提高我院設備使用人員和維修維護人員的技術實力。2014年秋季我院四名選手參加德州市醫(yī)學工程人員競賽，獲得團體二等獎，個人二等獎二名，三等獎二名。截至2015年底，我院設備科有固定式壓力容器操作證2人，電梯機械維修證3人，電梯電氣維修證3人，電梯管理證1人，CT、MRI工程技術人員證各1人。開展了對全院設備的巡檢工作；每周一次設備查房，查看各科室設備使用狀況和保養(yǎng)情況，并對使用科室提出技術指導和建議；每季度對臨床科室進行一次臨床醫(yī)療器械使用安全考核，極大的方便了各臨床科室設備維護維修，保障科室工作正常開展。加強內部管理，制作了完善的電子版設備檔案，并詳細填寫設備驗收記錄、固定資產檔案卡、設備維修記錄、設備報廢記錄等。招標過程、合同簽訂也均有詳細記錄。建立危險品管理制度，將危險品單獨存放，并雙門雙鎖，明確指出必須雙人發(fā)貨。結合我院實際情況，將酒精也歸入危險品類別。關于后勤保障：我院醫(yī)療區(qū)、宿舍區(qū)配備兩套供水系統(tǒng)，尤其是醫(yī)療區(qū)供水能夠保障24小時供水；飲用水供水，是在病房樓17樓、門診樓8樓分別安裝2噸、1噸反滲透制水機各1臺，在病房每層安裝了熱水鍋爐。門診、餐飲樓、辦公樓均設置了熱水鍋爐提供24小時熱水供應。我院供電采用雙線保障，縣電業(yè)公司供電線路108線、109線能同時提供用電，當一路故障或停電時，另一路將同時啟動供電以保障院內正常醫(yī)療過程。如果二路供電均停止供電，我院還備有發(fā)電機3臺，將自動啟動，保障全院科室的正常用電。總務科配備24小時電工值班手機一部和24小時水、暖維修值班手機一部，保障全院的水、電、暖維修及時到位。同時堅持下收、下送、下修、下巡，把臨床醫(yī)技科室的需求，當成總務科努力方向，提升我院的后勤保障能力。尤其是二甲復審以來，總務科各方面工作更加規(guī)范化、制度化。關于績效考核與財務核算：2015年對《績效分配方案》進行改進，完善了績效考核，突出了醫(yī)療服務質量、護理服務質量、醫(yī)德醫(yī)風服務質量和工作績效取酬的分配機制，醫(yī)生、護理、行管后勤人員分別核算，按崗位系數、工作量、護理分級核算，建立了較為科學的激勵約束機制，完善了收入分配方法。醫(yī)務人員收入分配與醫(yī)療服務收入不直接掛鉤；藥品不計入科室收入；未向科室下達創(chuàng)收指標；無“開單提成”。逐步規(guī)范醫(yī)院內部成本核算及相關制度，制度了明確的崗位職責，建立了以院級領導牽頭的成本核算管理小組，設置單獨的成本核算人員。確保基礎數據的準確記錄和會計資料的真實完整。繼續(xù)完善經濟運作及分析體系，建立了完整的科室成本匯總、比較、分析表。制定了科室領用物品公示表的措施，有效控制了成本費用的支出，降低了醫(yī)院的運行成本。2015年信息化預算300萬元有效支持我院信息化建設。財務管理制度健全，財務管理體制機構設置合理。我院嚴格執(zhí)行