【正文】 采購程序，保證完整記錄。 生物制劑應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書的適應(yīng)癥和有關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用，并結(jié)合患者的實(shí)際情況擬訂給藥方案。 靜脈用生物制劑的配置，依據(jù)衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》制訂的管理規(guī)定，操作規(guī)程等進(jìn)行調(diào)配或在有防護(hù)設(shè)施的條件下進(jìn)行配置。 生物制劑注射給藥，必須核對(duì)患者信息，藥品信息等確認(rèn)無誤，并仔細(xì)檢查藥品的外觀狀況無異常后方可給藥。十一、生物制劑對(duì)溫度、光照等非常敏感、需要冷藏、避光等要求儲(chǔ)存的品種，應(yīng)在設(shè)有專門的冷藏條件和避光設(shè)施中定位存放。 十三、應(yīng)高度重視并密切關(guān)注生物制劑使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生應(yīng)立即對(duì)癥處理，對(duì)其不良反應(yīng)（事件)按照“可疑即報(bào)”的原則按要求程序上報(bào)，并在病歷中有記錄。 血液制劑臨床使用管理辦法 為加強(qiáng)血液制劑臨床應(yīng)用管理，規(guī)范血液制劑臨床應(yīng)用行為，提高血液制劑臨床應(yīng)用水平，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范及有關(guān)規(guī)定，制訂本管理辦法。二、血液制劑品種遴選和調(diào)整由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及相關(guān)專家論證，醫(yī)院基本用藥目錄收載。特殊情況可啟用臨時(shí)采購程序，保留完整記錄。四、應(yīng)用血液制劑的臨床醫(yī)師需具備醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職業(yè)任職資格，并經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，了解血液制劑的特點(diǎn)，掌握規(guī)范的應(yīng)用方法。六、血液制劑調(diào)劑須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，經(jīng)復(fù)核確認(rèn)無誤方可發(fā)放或配置。八、血液制劑注射給藥前，必須核對(duì)患者信息，藥品信息等確認(rèn)無誤，并仔細(xì)檢查藥品的外觀狀況無異常后方可給藥。 十、應(yīng)高度重視并密切關(guān)注生物制劑使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生應(yīng)立即對(duì)癥處理，對(duì)其不良反應(yīng)（事件)按照“可疑即報(bào)”的原則按要求程序上報(bào)，并在病歷中有記錄。1 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和使用情況的評(píng)價(jià)，對(duì)不合理應(yīng)用提出改進(jìn)意見。 激素類藥物臨床使用管理辦法 為加強(qiáng)激素類藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范極速類藥物臨床應(yīng)用行為，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用激素類藥物，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，制訂本管理辦法。 二、應(yīng)用皮質(zhì)激素藥物的臨床醫(yī)師須具備醫(yī)師以上技術(shù)技術(shù)職務(wù)任職資格，并經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，掌握本專業(yè)范圍內(nèi)在皮質(zhì)激素藥物治療中能合理的選用并制定治療方案。 四、皮質(zhì)激素藥物品種遴選和調(diào)整由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及相關(guān)專家論證，醫(yī)院基本用藥目錄收載。 六、皮質(zhì)激素藥物藥品調(diào)劑須憑醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，經(jīng)復(fù)核確認(rèn)無誤后方可發(fā)放或配置。 八、皮質(zhì)激素藥物給藥前，必須核對(duì)患者信息，藥品信息等確認(rèn)無誤，并仔細(xì)檢查藥品的外觀狀況無異常后方可給藥。 十、應(yīng)高度重視并密切關(guān)注生物制劑使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生應(yīng)立即對(duì)癥處理，對(duì)其不良反應(yīng)（事件)按照“可疑即報(bào)”的原則按要求程序上報(bào)，并在病歷中有記錄。 腸外營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用管理辦法 一、腸外營(yíng)養(yǎng)藥物的使用 營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)有適宜的適應(yīng)癥。 根據(jù)腸外營(yíng)養(yǎng)藥物的臨床治療效果調(diào)整治療方案，同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和處理可能的并發(fā)癥，根據(jù)不同的原因，采取相應(yīng)的措施。 三、腸外營(yíng)養(yǎng)藥物的管理 定期對(duì)胃腸營(yíng)養(yǎng)藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。 藥品質(zhì)量監(jiān)督管理制度一、醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理體系由醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理小組——藥劑科藥品質(zhì)量管小組——負(fù)有質(zhì)量責(zé)任的各崗位工作人員三級(jí)組成。藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組的人員組成及任職資格應(yīng)符合醫(yī)院《藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)章程》相關(guān)規(guī)定三、藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)：建立醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理體系，組織實(shí)施藥品質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定；保證質(zhì)量管理人員依照相關(guān)規(guī)定行使質(zhì)量管理職權(quán)；協(xié)助藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，對(duì)全院范圍內(nèi)使用的藥品質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題抗旱及時(shí)向藥事管理與藥物治療委員會(huì)報(bào)告，并做出相應(yīng)的決定，確?；颊哂盟幇踩?。五、藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組每年度對(duì)醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理體系進(jìn)行評(píng)審，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)，并作出有關(guān)的獎(jiǎng)懲決定。七、藥劑科質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組是藥劑科藥品及藥事質(zhì)量工作的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)，質(zhì)量管理員工作具有獨(dú)立性。九、醫(yī)院與藥品流通、使用、管理有關(guān)的各崗位工作人員，均應(yīng)承擔(dān)自己所負(fù)有的質(zhì)量管理責(zé)任，并接受上級(jí)質(zhì)量監(jiān)督管理部門的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。 二、藥劑科每季度對(duì)藥品使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議上通報(bào)，并在醫(yī)院《藥學(xué)簡(jiǎn)訊》進(jìn)行公示： （一）藥品使用金額排序前十位的藥品； （二）藥品使用金額和使用量排序前十位的抗菌藥物； （三）醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)公示全科和科室抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等情況。 （二）頻繁超適應(yīng)癥、超劑量使用的抗菌醫(yī)務(wù)。 （四）每季度使用金額排序前二十位中的輔助用藥、特殊使用的抗菌藥物。四、對(duì)符合上述條件之一的藥品或其它可疑藥品，上報(bào)藥事管理與藥物治療委員會(huì)，并接合疾病流行狀態(tài)、科室用量走勢(shì)、病種用量走勢(shì)等進(jìn)行綜合分析，采取通報(bào)、停用、清理等措施進(jìn)行干預(yù)。 安全用藥警示管理規(guī)定為保障用藥安全，提高工作質(zhì)量，切實(shí)加強(qiáng)藥品各使用環(huán)節(jié)的管理，特對(duì)高危藥品、看似藥品、聽似藥品、多規(guī)格和多劑型藥品等設(shè)立安全用藥警示標(biāo)識(shí)及管理規(guī)定。二、看似藥品系指藥品外包裝、外形相識(shí)，易導(dǎo)致視覺誤判，產(chǎn)生分辨錯(cuò)誤的藥品。四、多規(guī)格藥品系指為臨床醫(yī)療需求而制備的不同規(guī)格的同劑型的藥品。六、全院范圍在高危藥品、看似藥品、聽似藥品、多規(guī)格和多劑型藥品的存放處應(yīng)設(shè)有相應(yīng)的警示標(biāo)識(shí)。八、其它遵照《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《處方管理辦法》相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定執(zhí)行。一、本院配備和使用的基本藥物，需符合“一品兩規(guī)”的原則，醫(yī)院配備基本藥物的比例與醫(yī)療功能相匹配。三、各臨床科室使用基本藥物金額數(shù)占總藥品金額數(shù)比例符合相關(guān)規(guī)定。五、藥劑科對(duì)列入醫(yī)院用藥目錄的基本藥物品種及時(shí)采購，有適宜的庫存數(shù)量，以保證基本藥物的供應(yīng)。 高危藥品管理制度 為保障用藥安全，提高工作質(zhì)量，切實(shí)加強(qiáng)高危藥品管理，特制定高危藥品管理制度。包括高濃度電解質(zhì)制劑、細(xì)胞毒藥物等。一、 根據(jù)藥品化學(xué)性質(zhì)和臨床實(shí)際使用情況，制定我院高危藥品目錄，并定期修訂。四、高危藥品應(yīng)實(shí)行專人管理。五、臨床醫(yī)師開具高危藥品處方時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)藥品名稱、劑量及給藥途徑等，嚴(yán)格按照說明書用法用量執(zhí)行，嚴(yán)禁超說明書用藥。發(fā)藥時(shí)向患者進(jìn)行用藥交待，保證患者安全用藥。八、靜脈用高危藥品的配置，根據(jù)衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》制定的管理規(guī)定、操作規(guī)程等進(jìn)行調(diào)配或在有防護(hù)措施的條件下進(jìn)行配置。十、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部、門診部應(yīng)每月對(duì)各工作室、診室及護(hù)理單元的高危藥品管理及使用情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，分析總結(jié)、反饋并對(duì)照問題督促落實(shí)整改。一、各病區(qū)應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)，以滿足搶救和一般應(yīng)急治療為主要目的，制定急救、備用藥品清單目錄及基數(shù)。急救等備用藥品目錄及基數(shù)一式三份，分別留存病區(qū)、護(hù)理部、藥劑科。 三、護(hù)理部負(fù)責(zé)將每月檢查結(jié)果及時(shí)反饋給各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，采取有效措施，及時(shí)整改，病區(qū)藥品管理納入護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容。每月對(duì)科內(nèi)急救等備用藥品進(jìn)行檢查，包括藥品的數(shù)量、包裝、顏色、是否按規(guī)定儲(chǔ)存等，并對(duì)所有近效期藥品（6個(gè)月）進(jìn)行登記，并做出妥善處理，使用后及時(shí)補(bǔ)充。 六、麻醉、一類精神藥品按照相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行。 七、各病區(qū)急救藥品應(yīng)全院統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。基于目前超說明書用藥現(xiàn)狀，制定本規(guī)定，在醫(yī)療活動(dòng)中實(shí)施并逐步完善。二、禁止未經(jīng)SFDA批準(zhǔn)，以試驗(yàn)研究為目的超說明書用藥。四、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)組織有關(guān)專家對(duì)各臨床科室超說明書用藥提請(qǐng)的合理性進(jìn)行論證并確定分級(jí)范圍。六、超說明書用藥通過論證后，須經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審議批準(zhǔn)，可在臨床使用中執(zhí)行。若違規(guī)使用，發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、事故，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。九、醫(yī)院批準(zhǔn)的超說明書用藥，分為A級(jí)的超藥品說明書用藥時(shí)須取得患者家屬或家屬監(jiān)護(hù)人的知情同意，告知接受超說明書用藥的必要性、可能的獲益和可能的風(fēng)險(xiǎn)；分為B級(jí)的，需要有告知患者或者家屬監(jiān)護(hù)人的記錄；分為C級(jí)的需要口頭告知患者或家屬或監(jiān)護(hù)人。超說明書用藥中出現(xiàn)任何的不良事件都應(yīng)該用時(shí)上報(bào)，填寫不良反應(yīng)報(bào)告表，上報(bào)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)管理小組。十二、超說明書用藥如果出現(xiàn)于急危搶救必須使用時(shí)，則在征得患者家屬或監(jiān)護(hù)人同意的前提下，可不受上述規(guī)定限制，須留存原始記錄，事后應(yīng)提交超說明書用藥申請(qǐng)。我院《基本用藥目錄》已收載的藥品改變劑型、規(guī)格的，按照新藥引進(jìn)的程序進(jìn)行管理。表格中的項(xiàng)目必須填寫齊全，并重點(diǎn)說明引進(jìn)該品種的理由，每張表格僅限填寫一個(gè)品種的一個(gè)劑型和規(guī)格。四、藥劑科對(duì)收到的新藥申請(qǐng)資料進(jìn)行整理，由藥劑科藥品質(zhì)量監(jiān)督管理小組初審后，并根據(jù)我院臨床用藥情況，參考國(guó)家基本藥物及山東省醫(yī)保用藥目錄，提出初步意見作為藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論、審批新藥的依據(jù)。應(yīng)本著臨床新技術(shù)開展急需用藥優(yōu)先，國(guó)內(nèi)一類新藥引進(jìn)優(yōu)先，國(guó)家基本用藥目錄品種、醫(yī)療保險(xiǎn)目錄品種優(yōu)先的原則進(jìn)行審批。六、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過的新藥品種，經(jīng)藥事委員會(huì)主任審批后，由審計(jì)、財(cái)務(wù)、紀(jì)委、藥品采購辦公室、藥劑科與藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)共同核定藥品供應(yīng)價(jià)格和藥品配送渠道。七、新藥價(jià)格及配送渠道確定后，由藥庫制定采購計(jì)劃，按相應(yīng)程序?qū)徟少?。引進(jìn)的新藥品種，受國(guó)家價(jià)格政策或市場(chǎng)影響，價(jià)格波動(dòng)較大時(shí)須重新核定價(jià)格。藥劑科要做好用藥咨詢和新藥宣傳工作。九、對(duì)于急需使用如上級(jí)醫(yī)生會(huì)診、緊急搶救、特殊病種、特殊需要、診斷及科研所需的少量新特藥品，申請(qǐng)科室主任要填寫《臨時(shí)用藥申請(qǐng)表》申請(qǐng)表應(yīng)明確填寫藥品名稱、劑型、用法用量、規(guī)格、每日用量、所需療程時(shí)間等信息。十、《臨時(shí)用藥申請(qǐng)表》經(jīng)臨床科室主任審核并簽字后，送至藥劑科，經(jīng)藥劑科主任、分管院長(zhǎng)審批后由藥品采購批準(zhǔn)的規(guī)格、數(shù)量購進(jìn)。臨時(shí)用藥如果為非中標(biāo)藥品，原則上不予購入。但申請(qǐng)科室應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)退回藥品的使用。為了保證臨床用藥的合理性和安全性，新藥在臨床應(yīng)用后，申請(qǐng)科室及臨床應(yīng)用科室要系統(tǒng)地觀察新藥應(yīng)用情況，認(rèn)真記錄新藥的療效和不良反應(yīng)，并在應(yīng)用半年后寫出該新藥的療效評(píng)價(jià)。藥有計(jì)劃地實(shí)行藥品的淘汰、輪換或保留（暫不使用）制度，以使我院用藥品種保持動(dòng)態(tài)平衡。如發(fā)現(xiàn)有促銷等違法、違紀(jì)行為，將向該藥品生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)單位提出警告，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。、使用必須符合國(guó)家有關(guān)藥品及藥品采購的法律、法規(guī)。，抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時(shí)采購。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。醫(yī)院每半年將抗菌藥物臨時(shí)采購情況向省衛(wèi)生行廳備案。一、首營(yíng)藥品必須符合《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)法律、法規(guī)和相關(guān)要求。選用原則是我院基本目錄中為收入的新合物、新復(fù)方制劑、新劑型、新給藥途徑等臨床治療需求的藥品品種，國(guó)家基本藥物品種優(yōu)先選用。四、要事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)委托藥劑科負(fù)責(zé)收集整理申報(bào)資格，提供上報(bào)匯總資料。六、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、紀(jì)檢部門共同在醫(yī)院專家?guī)靸?nèi)抽取臨床、藥學(xué)專家及藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)成員對(duì)提出推薦意見的藥品進(jìn)行投票，超過2/3票的藥品經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)主任簽字并在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案后，由藥劑科負(fù)責(zé)采購。八、首營(yíng)藥品進(jìn)入醫(yī)院后由申請(qǐng)?jiān)撍幤返呐R床科室和藥劑科負(fù)責(zé)其療效和不良反應(yīng)的追蹤工作，半年后向藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)進(jìn)行反饋。禁止超出管理規(guī)定和工作程序的行為。十、在首營(yíng)藥品引進(jìn)和用藥過程中，紀(jì)檢參與全程監(jiān)督。一、藥品遴選遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。三、定期組織藥品遴選工作，并修訂醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》。五、國(guó)家公布停止使用的藥品、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率或長(zhǎng)期滯消的藥品撤出《基本用藥供應(yīng)目錄》，停止在臨床中使用。七、藥品遴選專家從醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)專家?guī)熘羞x取。一、藥品召回指當(dāng)發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量問題；發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑工作質(zhì)量的問題可能導(dǎo)致影響藥品質(zhì)量時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的原則、程序和方法，收回藥品。（二）藥品監(jiān)督管理部門公告的假藥、劣藥。（四）臨床發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品。（六）生產(chǎn)商、供應(yīng)商要求召回的藥品。（八）調(diào)劑、發(fā)放錯(cuò)誤藥品。（十）制劑、分裝不合格，或制劑、分裝差錯(cuò)。（十二）其他需召回的藥品。四、召回通知范圍包括藥劑科所屬各工作室、臨床各護(hù)理病區(qū)、全院儲(chǔ)備用藥品科室及其他有藥品儲(chǔ)存的單位。六、必要時(shí)由藥劑科在相應(yīng)區(qū)域向公眾通知藥品召回信息，進(jìn)行安全用藥宣傳和教育。八、召回藥品按照要求進(jìn)行處理，留存處理原始資料，歸檔保存。十、必要時(shí)按上級(jí)有關(guān)部門的要求提交召回藥品的處理報(bào)告。二、由藥劑科藥品采購辦公室負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品的采購。四、藥劑科藥品采購辦公室憑醫(yī)院《麻醉藥品、第一類精神藥品印鑒卡》，按臨床應(yīng)用需要量購入相應(yīng)數(shù)量，保持合理庫存。麻醉藥品、第一類精神藥品驗(yàn)收制度一、由藥劑科的藥師在我院藥品倉庫藥品驗(yàn)收專用區(qū)接收特定經(jīng)營(yíng)企業(yè)送達(dá)的麻醉藥品、第一類精神藥品。三、驗(yàn)收內(nèi)容包括：日期、憑證號(hào)、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、質(zhì)量情況、標(biāo)簽的標(biāo)志、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收和保管藥師簽字。憑驗(yàn)收清點(diǎn)記錄向醫(yī)院匯報(bào)經(jīng)法人批準(zhǔn)后加蓋醫(yī)院公章向供貨單位查詢、處理。二、麻醉藥品、第一類精神藥品實(shí)行“五?！敝械摹叭龑！眱?chǔ)存管理，即專人（雙人）負(fù)責(zé)、專柜加鎖（雙鎖）、專用帳冊(cè)。四、各調(diào)劑室和臨床科室在設(shè)有保險(xiǎn)柜的設(shè)施中儲(chǔ)存麻醉藥品和第一精神藥品。六、嚴(yán)格執(zhí)