【正文】 組領(lǐng)導(dǎo)下，由血液制劑專項點評小組成員負責完成，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進行協(xié)調(diào)。 （七）專項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進情況，由處方點評管理小組呈報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會。 （四）再次檢查仍未整改的個人和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑)情況，并對責任醫(yī)師及所在科室予以批評教育。藥物配置和使用前，由護士按常規(guī)要求進行查對。 抗菌藥物管理小組對納入抗菌藥物采購供應(yīng)目錄的采購品種要進行臨床評價，由臨床醫(yī)師、臨床藥師定期進行分析并反饋意見，內(nèi)容包括該藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果，臨床療效評價結(jié)果，臨床用量等情況。(二）藥劑科積極配合臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理工作。 定期對臨床醫(yī)師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓。 抗腫瘤藥物臨床使用管理辦法 為加強抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用水平，促進臨床合理應(yīng)用抗腫瘤藥物，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，制訂本管理辦法。 抗腫瘤藥物注射給藥，必須單獨配置、嚴禁與其他藥品混合、配伍使用。包括疫苗、菌類、類素、免疫血清、血液制劑等。 生物制劑注射給他前，必須單獨配置，嚴禁與其他藥品混合，配伍使用。一、血液制品系指人類血液中提起的各種治療物質(zhì)，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品，本辦法僅指血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品，即血液制劑。七、血液制劑注射給藥，必須單獨配置，嚴禁與其他藥品混合，配伍使用。 一、本辦法鎖稱激素類藥物是指腎上腺皮質(zhì)激素簡稱皮質(zhì)激素藥物。 九、皮質(zhì)激素藥物給藥過程中，應(yīng)密切加強對患者的監(jiān)護，特別注意給藥的時間，給藥方式等環(huán)節(jié)，嚴格按要求控制，保障用藥安全。 藥事管理與藥物治療學委員會同醫(yī)務(wù)處每年定期對各臨床科室的胃腸外營養(yǎng)藥物使用情況進行專項點評，并通報檢查結(jié)果，定期對臨床科室上報的關(guān)于胃腸外營養(yǎng)藥物的不良反應(yīng)進行分析，提出改進措施并公示。， 八、藥劑科質(zhì)量管理小組、質(zhì)量管理員的組成、成員的任職資格、職責和任務(wù)應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。 （五）每季度使用金額排序前十位的藥品、排序前十位的抗菌藥物與上季度相比使用量異常增長著。五、多劑型藥品系指為臨床醫(yī)療需求而制備的不同劑型的藥品。四、醫(yī)務(wù)處負責落實每月對基本藥物使用情況進行統(tǒng)計和匯總，對使用結(jié)果進行院內(nèi)通報。 高危藥品實施全院統(tǒng)一的警示標志，在使用各環(huán)節(jié)中給予藥師、護士、醫(yī)師等相關(guān)人員警示提示. 三、高危藥品的貯存與保管，需有專門的存放區(qū)域或?qū)Ｓ盟幒蟹胖茫⒂芯緲俗R。九、應(yīng)高度重視并密切關(guān)注高危藥品使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，加強安全性監(jiān)測，一旦發(fā)生應(yīng)立即對癥處理，對其不良反應(yīng)（事件）按照“可疑即報”的原則按要求程序上報，并在病歷中有記錄。 四、各病區(qū)急救等備用藥品管理護士長負責，指定專人管理，責任到人。一、超說明書用藥（Offlabel use）系指臨床在應(yīng)用該藥品時，超過了國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）對該藥品的許可內(nèi)容，包括未批準的適應(yīng)癥、未批準的年齡組、未批準的用藥途徑、用法和劑量等。八、藥師應(yīng)嚴格審核處方，對未經(jīng)醫(yī)院批準的超說明書用藥進行干預(yù)。二、臨床各科室申請引進新藥必須經(jīng)科室討論后，由科主任填寫《新藥申請表》，《新藥申請表》由藥劑科負責收集管理。經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會討論沒有通過的品種，由藥劑科保存?zhèn)洳椤ＥR時用藥一次申請量原則上不得多于單人份、一個療程用量。特別對滯銷、療效差、副作用大等存在問題的新藥，使用科室要寫出書面材料報藥事管理與藥物治療學委員會討論批準，由藥品采購辦公室協(xié)調(diào)退貨。，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次，應(yīng)當討論是否例入醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄。三、首營藥品必須具備藥事管理與藥物治療學委員會要求的全部資料。發(fā)現(xiàn)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)有違規(guī)操作，先給予警告，情節(jié)嚴重或?qū)曳覆桓恼呷∠陥筚Y格。六、藥品遴選工作由藥事管理與藥物治療學委員會負責組織。（五）藥品使用者投訴并得到證實的不合格藥品。三、藥品召回由藥劑科下發(fā)召回通知，通知包括藥品品種、規(guī)格、批號、生產(chǎn)廠家等、召回方式及召回限定時間。麻醉藥品、第一類精神藥品采購管理制度一、麻醉藥品、第一類精神藥品采購依照《國家麻醉藥品和精神藥品管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》及相關(guān)法規(guī)規(guī)定。四、驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損時，由指定的雙人驗收藥師同批發(fā)企業(yè)送貨人員共同填寫驗收清點記錄并簽字確認。五、儲存麻醉藥品、第一類精神藥品的專用帳冊至少保存10年。二、麻醉藥品、第一類精神藥品貨到即驗，雙人驗收到最小包裝，填寫專簿驗收記錄。九、藥品召回歸檔資料包括：召回通知、召回登記、藥品處理結(jié)果等。（十一）已過失效期的藥品。（三）藥品監(jiān)督管理部門要求召回的藥品。四、按“醫(yī)院首營藥品管理規(guī)定”的要求，組織首選藥品的引進。九、為保證醫(yī)院正常工作秩序，謝絕醫(yī)藥代表進入病區(qū)、門診科室、藥劑科調(diào)劑室等醫(yī)療工作場所。二、首營藥品必須是山東省藥品集中采購目錄內(nèi)的藥品。，須經(jīng)所需科室醫(yī)生填寫申請單，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)科室主任簽字，醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專家會診，分管院長批準同意后，經(jīng)藥學部門臨時一次性購入使用。十一、建立健全新藥引進評價制度。新藥引進后無臨床應(yīng)用或應(yīng)用較少，造成該品種的積壓、失效者，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，由申請人和所在科室承擔全部經(jīng)濟損失。抗菌藥物要根據(jù)其有效性、安全性、細菌耐藥性、成本效益比等因素綜合評價，并決定是否引進。 新藥引進和臨時用藥管理制度為確保我院醫(yī)療、教學、科研等各項工作的順利開展，及時購進療效確切的新藥品種，滿足臨床用藥需求，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會討論，對新藥引進審批及臨床應(yīng)用管理等相關(guān)事項作如下規(guī)定：一、本規(guī)定中的新藥是指我院《基本用藥目錄》未收載的藥品品種。七 、醫(yī)師不得使用未經(jīng)醫(yī)院批準的超說明書用藥。 超說明書用藥管理規(guī)定（試行）為了規(guī)范我院醫(yī)師處方行為，強化合理用藥意識和行為，最大限度減少藥源性損害，提高臨床藥物治療水平，減少患者用藥風險，避免醫(yī)療糾紛，實現(xiàn)對患者治療的利益最大化。 二、藥劑科會同護理部等部門每月一次對各病區(qū)、診區(qū)急救等備用藥品的管理與使用進行檢查，以保證患者用藥安全。七、高危藥品靜脈給藥時應(yīng)雙人核對，給藥過程中，應(yīng)密切加強對患者的監(jiān)護，注意高危藥品的給藥方式、輸注時間、滲漏處理等環(huán)節(jié)，嚴格按要求控制，保障用藥安全。高危藥品的危害在于因使用錯誤，可能對病人造成嚴重傷害，雖然錯誤使用這些藥品不會比其他藥品常見，但其后果嚴重。二、醫(yī)生開具處方應(yīng)以基本藥物作為首選藥物，各臨床科室基本藥物使用品種與臨床專業(yè)診療范圍相符合。三、聽似藥品系指藥品名稱相識，易導(dǎo)致聽覺誤判，產(chǎn)生分辨錯誤的藥品。 （三）藥物嚴重不良反應(yīng)頻繁發(fā)生的抗菌藥物。六、藥劑科質(zhì)量管理小組是藥劑科藥品及藥事質(zhì)量管理工作的執(zhí)行、監(jiān)督、指導(dǎo)及管理部門，具體負責藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作。 二、腸外營養(yǎng)藥物的配制 腸外營養(yǎng)藥物的配置操作規(guī)程應(yīng)按照規(guī)范的操作規(guī)程配制，保障靜脈用藥安全。 七、藥師應(yīng)對需特定時間或需長期服用皮質(zhì)激素藥物的患者，認真給予用藥交代，提升患者按醫(yī)囑和服用時間及療程用藥。1 血液制劑臨床應(yīng)用評價執(zhí)行血液制劑專項點評制度。五、使用血液制劑應(yīng)嚴格按照藥品說明書的適應(yīng)癥和有關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用，并結(jié)合患者的實際情況擬定給藥方案。 十三、生物制劑臨床應(yīng)用評價執(zhí)行抗腫瘤藥物專向點評制度。 生物制劑藥品調(diào)劑須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，經(jīng)復(fù)核確認無誤方可發(fā)放或配置。 生物制劑臨床使用管理辦法 為加強生物制劑臨床應(yīng)用管理，詭誕生物制劑臨床應(yīng)用行為，提高生物制劑臨床應(yīng)用水平，促進臨床合理應(yīng)用生物制劑，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范及有關(guān)規(guī)定，制訂本管理辦法。 抗腫瘤藥物調(diào)劑須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，經(jīng)復(fù)核確認無誤方可發(fā)放或配置。每季度將科室標本送檢率、醫(yī)院病院學監(jiān)測和耐藥情況進行分類、統(tǒng)計、分析、及時向臨床反饋。每月（季）負責對以下工作內(nèi)容上報工作： （1）全員抗菌藥物臨床使用情況分析 （2）門（急）診處方使用抗菌藥物的點評及情況分析 （3）住院用藥醫(yī)囑中使用抗菌藥物的點評及情況分許 （三） 感染性疾病科 積極配合臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作。組織對全員醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識的學習、培訓和考核組織檢查和評價臨床抗菌藥物的使用情況，定期對檢查情況進行通報。 醫(yī)院成立抗菌藥物管理小組，負責對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析，評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進措施。二、使用程序；如該藥符合使用指征，應(yīng)由患者履行“自備藥品使用審批表”，尤其注意藥物的不良反應(yīng)，并在醫(yī)囑上注明“自備藥品”。 （二）已確認待整改問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進行督導(dǎo)整改。 （五）專項點評小組匯總點評意見，并向有關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接收后需簽字確認。 （六）定期向藥事管理與藥物治療學委員會上報抗腫瘤藥物使用情況專項點評情況，根據(jù)點評存在的問題提出質(zhì)量改進方案，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實質(zhì)量改進情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。五、持續(xù)改進要求持續(xù)改進一般采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，應(yīng)期限改進。 點評要求 （一）定期進行專項點評，逐步達到每年不少于4次。 （四）再次檢查仍未整改的個人和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑)情況，并對責任醫(yī)師及所在科室予以批評教育。 （七）專項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進情況，由處方點評管理小組呈報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會。 專項點評依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R，藥品說明書等，結(jié)合臨床診斷和患者實際應(yīng)用情況進行點評。仍有待商榷問題由處方點評專家組召集相關(guān)專家進行討論論證。（3） 抽樣率：每次不少于30例。 （五）不合理用藥情況納入工作人員績效考核和科室年度考核指標。 （八）點評要求：點評工作應(yīng)堅持科學、公正、務(wù)實的原則，有完整、準確的書面j記錄。 二、特殊管理級抗菌藥物臨床應(yīng)用專項點評的依據(jù) 專項點評依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及相關(guān)臨床指南、藥品說明書等，結(jié)合臨床診斷和患者實際應(yīng)用情況進行點評。責任醫(yī)生對點評評價意見有異議，需說明理由或提供依據(jù)，與專項點評小組共同討論研究，達成共識。（三）抽樣率：住院每次不少于30例病例，門診部少于100張?zhí)幏健? （五）根據(jù)各臨床專業(yè)用藥特點和藥物使用中的安全、療效，選擇進行專類、專種藥品或新品種的用藥評價。 五、原始資料的抽取、分析表格的設(shè)計、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的錄入等由藥劑科處方點評小組負責。處方點評結(jié)果納入工作人員績效考核和科室年度考核指標。 （十一）處方點評要求：點評工作應(yīng)堅持科學、公正、務(wù)實的原則，有完整、準確的書面記錄。 （二）抽樣方法：按各項點評的要求，根據(jù)臨床使用的實際情況，采用隨機抽取方法進行評價。 處方點評工作制度 為進一步規(guī)范臨床藥物應(yīng)用，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，提高藥物治療效果，降低藥品費用，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟，根據(jù)相關(guān)要求，結(jié)合我院臨床用藥情況，特修訂我院處方點評工作制度。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天。 《藥品處方集》定期修訂。 組織全院以為人員的培訓學習，并進行考核，全面貫徹實施《處方管理辦法》。藥事管理與藥物治療學委員會會議根據(jù)工作需要，從專家?guī)祀S機抽取專家和藥事管理與藥物治療學委員共同討論決定醫(yī)院藥事管理與藥物治療等相關(guān)工作。藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組：建立醫(yī)院藥品質(zhì)量管理體系，組織實施藥品質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定。定期組織開展麻醉藥品、精神藥品使用及管理請康的專項檢查，及時糾正存在的問題和隱患。 藥事管理與藥物治療學委員會日常工作由藥劑科負責。 藥事管理與藥物治療學委員會下設(shè)“麻醉、第一類精神藥品管理小組”、“抗菌藥物管理小組”、“藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測管理小組”、“處方點評管理小組”、“藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組”、“基本藥物合理使用管理小組”六個工作小組。不定期對醫(yī)務(wù)人員進行麻醉藥品、精神藥品的相關(guān)法規(guī)和知識培訓，并對培訓效果進行考核。藥劑科成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。下設(shè)的工作組定期召開會議，并將會議形成的決議項藥事管理與藥物治療委員會報告：也可根據(jù)實際情況，與藥事管理與藥物治療學委員會并進行會議。 《處方管理辦法》實施細則為貫徹落實《處方管理辦法》，加強規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障患者用藥安全，結(jié)合我院實際情況，制定泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院《處方管理辦法》實施細則（以下簡稱《實施細則》）。 醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。1 處方開具當日有效。1 不斷強化醫(yī)務(wù)人員的法律意識，提高認識，了解承擔的法律責任，全面貫徹實施,《處方管理辦法》，保障安全、有效、