三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)-閱讀頁(yè)
2025-01-15 09:42本頁(yè)面
【正文】 管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等） 檢查方法 追蹤檢查： 追蹤檢查之四 ， 藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理 ：抽查 1項(xiàng)調(diào)劑差錯(cuò)記錄 → 追溯該調(diào)劑差錯(cuò)上報(bào)情況 → 查看差錯(cuò)分析 → 追溯責(zé)任人的處理過程 → 查看改進(jìn)措施記錄 → 必要時(shí)追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯(cuò)誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況 → 查看是否有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況。 （三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等） 檢查方法 查看文字資料和記錄： （ 1）工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃。 （ 3）對(duì)不適宜的靜脈用藥定期分析、總結(jié)和有效干預(yù)的記錄。 現(xiàn)場(chǎng)考查： （ 1）抽查 1名工作人員對(duì)靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的知曉情況。 （ 3）隨機(jī)抽查靜脈用藥醫(yī)囑 10份，考查其合格率。 （ 2）制劑批生產(chǎn)記錄是否完整。 （ 4）制劑在醫(yī)院之間調(diào)劑使用的合法性證明文件。 （ 6）相關(guān)藥學(xué)人員的資質(zhì)。 （ 2）制劑室面積、布局、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況。 （五）醫(yī)院制劑管理情況（檢查主要涉及制劑室、藥檢室等部門） 檢查方法 查看文字材料和記錄： （ 1）臨床藥學(xué)室工作制度與崗位職責(zé)。 （ 4）為醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和咨詢服務(wù)的資料與記錄 （ 5）對(duì)患者進(jìn)行用藥教育的記錄。 （ 7）臨床藥師參與病例討論會(huì)相關(guān)記錄。 （ 9）臨床藥師參與用藥醫(yī)囑審核及干預(yù)記錄。 （六）臨床藥學(xué)工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)處、教育處等部門） 檢查方法 查看文字材料和記錄： （ 11）臨床藥師與醫(yī)師、護(hù)士等配合，對(duì)患者用藥安全性進(jìn)行監(jiān)測(cè)的記錄 （ 12）臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃是否納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃。 （ 14）臨床用藥評(píng)價(jià)方法，工作記錄、改進(jìn)與干預(yù)措施。 （ 16）特定藥物或特定疾病的藥物使用情況的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)資料與記錄。 （ 19）醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療管理制度是否有體現(xiàn)臨床藥師參與診療管理的要求與措施。 （ 2）臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，考查其相關(guān)工作時(shí)間。 （六）臨床藥學(xué)工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)處、教育處等部門） 檢查方法 追蹤檢查： 追蹤檢查之七 ， 臨床藥師制建設(shè)管理 ：選取實(shí)施臨床藥師工作的臨床科室 → 查看該?？婆R床藥師資質(zhì) → 抽查 1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況 → 調(diào)閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預(yù)用藥情況；同時(shí)詢問醫(yī)生和護(hù)士，了解臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及為其提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)情況，并調(diào)閱相關(guān)記錄 → 查看該臨床藥師的藥學(xué)查房記錄、藥歷建立情況 → 追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治的資料與記錄。 （六）臨床藥學(xué)工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)處、教育處等部門） 檢查方法 查看文字資料和記錄： （ 1）抗菌藥物管理工作組會(huì)議記錄。 （ 3）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用與管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄。 （ 5）當(dāng)年度醫(yī)院門急診患者和住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度。 （七）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)處、教育處、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、臨床科室等部門） 檢查方法 查看文字資料和記錄： （ 7）檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)分析與干預(yù)管理情況。 （ 9）對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控與管理情況。 （ 11）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時(shí)采購(gòu)”資料。 （七）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)處、教育處、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、臨床科室等部門） 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)查看： （ 1）隨機(jī)抽查當(dāng)年某月門急診處方各 100張、出院病歷 50份，考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況。 （ 3）手術(shù)室落實(shí) 《 外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行） 》 ，進(jìn)行感染預(yù)防控制工作的情況。 （ 5）抽查外科手術(shù)患者運(yùn)行病歷 2份，考查其圍術(shù)期預(yù)防感染的規(guī)范管理情況。 （七）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)處、教育處、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、臨床科室等部門） 檢查方法 查看文字資料和記錄： （ 1）腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配是否參照 《 靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范 》 和 《 靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程 》 制定靜脈用藥調(diào)配與使用的相關(guān)管理制度或規(guī)范。 （ 3）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對(duì)制度。 （ 5）執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護(hù)理人員資質(zhì)。 （ 7）特殊管理藥品使用與交接班記錄。 （ 9）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門對(duì)臨床科室（病區(qū)）用藥管理進(jìn)行督查干預(yù)管理的資料與記錄。任意抽查 1個(gè)病房（區(qū)）以及麻醉科或手術(shù)室） 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)查看： （ 1）抽查手術(shù)室及至少 2個(gè)臨床科室（病區(qū)），考察其急救等備用藥品的儲(chǔ)存位置、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負(fù)責(zé)臨床科室（病區(qū)）備用藥品的管理。 （ 4）抽查臨床醫(yī)師或護(hù)理人員 1名，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行核對(duì)制度的情況。 （八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等。 （ 2）抽查 2名護(hù)士對(duì)藥物配伍禁忌表掌握情況。 （八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等。 （ 2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。 （ 4）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對(duì)藥品質(zhì)量檢查結(jié)果的分析、總結(jié)，落實(shí)整改措施的資料與記錄。 （ 6）職能部門對(duì)麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預(yù)管理情況 （九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（檢查主要涉及藥學(xué)部及其相關(guān)部門、臨床科室等） 檢查方法 追蹤檢查： 追蹤檢查之十 ， 藥品召回管理 ：抽取 1條藥品召回記錄 →查看藥學(xué)部上報(bào)至相關(guān)部門的記錄 → 查看藥品召回的原因分析 → 追溯參與藥品召回的各部門 → 詢問各部門對(duì)該藥品召回的了解程度和參與召回的過程 → 調(diào)閱各部門藥品召回的原始記錄 → 追溯被召回藥品的最終處理結(jié)果和記錄 。 （ 2）處方用藥技術(shù)支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)功能。 （ 4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。 （ 6）信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計(jì)價(jià)前進(jìn)行適宜性審核。 （ 8）藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)情況。 （ 2）抽查 20張麻精藥品（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率。 （ 2）質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄是否完整。 （ 4）藥學(xué)部的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，并對(duì)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況開展定期分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改措施的相關(guān)資料與記錄。 （ 6）對(duì)藥學(xué)部各部門工作定期督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料與記錄。 （ 8）運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作的資料與記錄。 （ 2）考查臨床科室和患者對(duì)藥學(xué)部工作滿意度情況。 2. 不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，只記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查情況，最后集中討論評(píng)分
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1