【正文】 應(yīng)符合規(guī)定。 評審方法： 參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》，現(xiàn)場查看?。ǚ浚﹨^(qū)調(diào)配腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥流程及環(huán)境。 評審方法： 查看衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。 評審方法： 查看相關(guān)資料，對不合理用藥有干預(yù)，有成效。 評審方法： 考核處方合格率和二級(jí)庫帳物相符率。 評審方法： 查看相關(guān)規(guī)定。 評審方法： 查看藥劑科相關(guān)資料與改進(jìn)情況 （九） 。 評審方法： 查看相關(guān)制度與流程。 評審方法： 查看相關(guān)資料， 藥品質(zhì)量出現(xiàn)問題時(shí)，能及時(shí)召回，并要保全證據(jù)的完整及記錄。 評審方法： 要建立有藥品發(fā)出后可追溯的制度和能力。 評審方法： 查看假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程。 評審方法： 查看發(fā)生假、劣藥品事件的資料、原因分析等文書記錄。 評審方法： 查看調(diào)劑錯(cuò)誤的分析、整改措施。 評審方法： 查看原因分析資料與改進(jìn)落實(shí)情況 （十） ，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。 評審方法： 查看藥品軟件系統(tǒng)及聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行情況。 評審方法： 查看信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件及藥品查詢信息系統(tǒng)運(yùn)行情況。 評審方法： 查看藥品進(jìn)、銷、存、使用等管理情況。 評審方法： 現(xiàn)場查看醫(yī)院合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，提供處方審核技術(shù)支持及更新情況。 評審方法： 查看醫(yī)院用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理情況。 評審方法： 查看持續(xù)改進(jìn)成效資料。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。 【 C】 《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方 點(diǎn)評制度，組織 健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評 實(shí)施細(xì)則 和執(zhí)行記錄。 評審方法： 查看處方和病歷的點(diǎn)評結(jié)果。 ? 、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及 I類切口手術(shù)和介入治療病例。 【 B】 符合 “ C” ，并 ? ，并有記錄可查。 ? ，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。 評審方法： 查看醫(yī)院定期發(fā)布處方評價(jià)指標(biāo)與評價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警資料以及納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理等情況。 評審方法： 查看根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥的案例。 【 C】 ? 、藥品說明書、 “ 臨床診療指南 ” 及 “ 臨床路徑 ” 等相關(guān)規(guī)定與程序。 評審方法： 查看相關(guān)制度與程序。 評審方法： 查看超說明書用藥管理的規(guī)定與程序，并提問醫(yī)師、藥師、護(hù)士各 1名，了解均知曉度。 評審方法： 查看用藥監(jiān)控和預(yù)警體系、對臨床不合理用藥干預(yù)及改進(jìn)措施。 評審方法： 查持續(xù)改進(jìn)成效情況。 【 C】 ? 《處方管理辦法》，制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。 ? ，分別在醫(yī)療管理、藥劑科留樣備案。 評審方法： 查看醫(yī)師處方簽名或簽章及留樣。 ? 、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 評審方法： 抽查處方或醫(yī)囑 100份。 ? ≥95% 。 【 A】 符合 “ B” ，并 職能部門定期對處方書寫、調(diào)劑、發(fā)藥的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，有改進(jìn)措施成效的評價(jià)記錄。 （四） （轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。 評審方法 ： 查看護(hù)士資質(zhì)及培訓(xùn)資料。 ? ，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對與檢查，并簽字確認(rèn)。 評審方法： ，工作記錄 ? 自帶藥品 的相關(guān)規(guī)定。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。 【 B】 符合 “ C” ，并 ? 。 ? 分次 為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。 【 A】 符合 “ B” ，并 有給藥差錯(cuò)分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。 （五） ，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。 評審方法： 抽查運(yùn)行和歸檔病歷各 5份。 ? 。 【 B】 符合 “ C” ，并 ? 住院患者病程記錄中有 用藥依據(jù)及分析。 評審方法： 查看臨床藥師藥歷 . （六） 《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。 【 C】 審核 處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方 /用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。 、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。調(diào)劑過程有第二人核對，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對。 。必要時(shí)為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。 ? ，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。 ? 、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。 ? 、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。 【 B】 符合 “ C” ，并 ? 。 評審方法： 查看相關(guān)資料并提問考核。 評審方法： 查調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率。 評審方法： 查看咨詢記錄與宣傳資料。 評審方法： 現(xiàn)場查看調(diào)劑流程。 評審方法： 查看相關(guān)原始記錄、專人負(fù)責(zé)情況及改進(jìn)效果 四、 、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機(jī)制。 【 C】 ? 《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。 ? ※ 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的比例（占藥品銷售收入的比例）不低于 15%，二級(jí) 30%)。 . 評審方法： 查看 “ 藥品處方集 ” 和 “ 基本用藥供應(yīng)目錄 ”中《國家基本藥物目錄》納入情況。 評審方法： 查看措施與考評機(jī)制 【 A】 符合 “ B” ，并 ? 統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥， 《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。 （一） ? 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。 ? （ 2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。 評審方法： 查看醫(yī)院是否將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。 ： （ 1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價(jià)。 （ 2）設(shè)定本科抗菌藥物 應(yīng)用控制執(zhí)行指 標(biāo)，落實(shí)到人。 【 B】 符合 “ C” ,并 ? 、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。 ? 。 【 A】 符合 “ B” ,并 ? 應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。 ? 。 （二） 建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。 評審方法： 查醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師配備情況。 評審方法： 查看臨床微生物室及微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員配備情況 ? 、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師進(jìn)行培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。 【 B】 符合 “ C” ,并 臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用： （ 1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。 （ 2）對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。 評審方法： 查閱資料并了解參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作情況。 ? （ 2）微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評。 評審方法： 查看抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的業(yè)績的事實(shí)與案例。 【 C】 ? 。 ? 。 ? ，并嚴(yán)格執(zhí)行。 【 B】 符合 “ C” ,并 ? 。 ? 。 【 A】 符合 “ B” ,并 ? 。 ? 特殊使用級(jí) 抗菌藥物的處方。 （四） 估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。 評審方法： 查具體實(shí)施方案和職責(zé)。 評審方法： 查控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量的制度與程序。 ? 2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購 評審方法： 查抗菌藥物品種。 ? 臨時(shí)采購的程序。 【 B】 符合 “ C” ,并 ? 抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)基本合理（達(dá)標(biāo) 4/5項(xiàng)）： ? （ 1）頭霉素類抗菌藥物不超過 2個(gè)品規(guī)。 ? （ 3）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過 3個(gè)品規(guī)。 ? （ 5）深部抗真菌類抗菌藥物不超過 5個(gè)品種。 【 A】 符合 “ B” ,并 、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理（達(dá)標(biāo) 5/5項(xiàng)）。 ，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序原則上每年不得超過 5例次。 （五） 。 （ 2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%。 評審方法： 抽查 100份病歷，考查住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度。 （ 4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天 40DDDs以下。 評審方法： 查看住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間控制的規(guī)定。 （ 2） I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過 24小時(shí)。 評審方法： 查抗菌藥物品種選擇和使用療程控制情況。 評審方法： 查 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例是否符合要求 【 A】 符合 “ B” ,并 ? （ 4項(xiàng)達(dá)標(biāo) 4項(xiàng)）。 ? ，抗菌藥物臨床實(shí)際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標(biāo)能夠保持一致。 （六） 加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。 評審方法： 查細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，細(xì)菌耐藥信息（至少每季一次）發(fā)布情況。 . 評審方法： 查細(xì)菌耐藥預(yù)警及應(yīng)對措施。 ? 前微生物送檢率不低于 60%。 ? 藥物使用前微生物送檢率不低于 80%。 ? 【 A】 符合 “ B” ,并 ? 隨機(jī)抽查住院病歷與實(shí)驗(yàn)室記錄結(jié)果，證實(shí)是根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。 （七） 調(diào)劑資格管理。 評審方法： 查醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。 評審方法： 查藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。 評審方法： 隨機(jī)抽查醫(yī)師、藥師、職能部門員工共 5名，了解履職要求的知曉度。 評審方法： 查培訓(xùn)考核記錄。 ? ，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師 評審方法： 查醫(yī)師、藥師授權(quán)情況。 評審方法： 查 100張?zhí)幏脚c 50份醫(yī)囑，查結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單相符情 況。 （一） ? 實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 評審方法： 查看制度與程序。 ? 評審方法： 查看不良反應(yīng)報(bào)告體系，報(bào)告文書記錄。 ? 。 【 B】 符合 “ C” ，并 。 ，有整改措施 評審方法： 查看嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告的分析和整改措施。實(shí)地查看信息平臺(tái)與管理。 （二） 案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。 評審方法： 查看應(yīng)急預(yù)案。 評審方法： 查看培訓(xùn)記錄， ? 。 評審方法： .查看應(yīng)急藥品可及性與質(zhì)量保證措施。 （一） 開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。 評審方法： 查臨床專職藥師設(shè)置、工作制度和崗位職責(zé)。 評審方法： 查臨床藥師提供藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)情況。 【 A】 符合 “ B” ，并 ? 臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間 ≥ 85%。 （一） 由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。 評審方法： 查看藥劑科質(zhì)量與安全小組成員組成情況及工作制度等。 評審方法： 查看會(huì)議記錄。 評審方法： 查看質(zhì)量與安全管理小組人員教育培訓(xùn)記錄。 評審方法： 查看用藥安全監(jiān)測結(jié)果通報(bào)情況及整改建議。 評審方法： 查看改進(jìn)工作記錄，有改進(jìn)效果評價(jià)。 【 C】 ? 。 ? 。 ? /室 /組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求。 評審方法 ：檢查分析評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)的效果分析資料。 評審方法： 檢查臨床科室與外界對藥學(xué)工作的意見和建議記錄。 評審方法： 查看資料并現(xiàn)場考核臨床科室和患者對藥學(xué)部門滿意度，有