【文章內容簡介】 15 件?！?5%?！続】符合“B”，并（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據庫?！?0 件。（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。第十二條（第三章 患者安全）： 有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網上自愿報告活動。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇 【C】。對不良事件呈報實行非懲罰制度?！夺t(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！綛】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)?！続】符合“B”，并醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網絡對接。第十三條（第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進）： 對實施手術、麻醉、介入 腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇 【C】、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序?！綛】符合“C”，并，根據監(jiān)管情況，定期更新授權項目。、本崗位的管理要求。【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據庫，定期更新。第十四條（第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進）： 根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇 【C】。，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”，并手術方案完善，術前準備充分，有質量持續(xù)改進成效。第十五條（第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進）： 有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇 【C】“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據?！綛】符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。第十六條（第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進）： 有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇 【C】、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。、轉入和轉出標準及轉出流程。、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓?！綛】符合“C”，并、出科符合指征≥80%?！拔Ｖ爻潭仍u分”的重癥標準達 20%?！続】符合“B”，并、出科符合指征≥90%。“危重程度評分”的重癥標準達 30%。第十七條（第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進）： 有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留臵導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。（★）——院授權醫(yī)務部、院感部實施，分管院長：李勇、于文華 【C】，有相應的設備。，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。、導管相關性血行感染，留臵導尿管相關性感染等相關制度及措施?！綛】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施?！続】符合“B”，并，有分析、評價、反饋及整改措施。，體現(xiàn)院感控制的改進成效。第十八條（第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進）： 抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇 【C】：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。（3）根據各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標。：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫(yī) 師能力評價。（2）設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人?！綛】符合“C”,并、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制?！続】符合“B”,并。第十九條（第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進）： 嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇）【C】。、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”,并 考核工作、有記錄。，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī)師。，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師?！続】符合“B”,并隨機抽查處方與醫(yī)囑結果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持一致≥95%。第二十條（第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進）： 病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內會診制度。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇 【C】。，核對申請單和切片核查是否相符。，對于不清楚的內容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。，不要遺漏病變。，并有相應記錄。，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。，并有相應的記錄和簽字?！?5%?！綛】符合“C”，并。≥97%。，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量?！続】符合“B”，并≥99%。，持續(xù)改進病理診斷質量。第二十一條（第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進）： 有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇 【C】。（1）有計算機管理設施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。，“三證”齊全。、銷毀，有記錄。，有記錄?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。第二十二條（第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進）： 對血庫領出血液進行檢查核對。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇 【C】，做到準確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象?！綛】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。第二十三條（第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進）： 有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長李勇 【C】，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應根據既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為 100%。（血庫）應根據既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。第二十四條（第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進）：、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）——院授權院感部實施，分管院長：于文華 【C】 、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。，并制定針對性的控制措施。（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數(shù)據來源追蹤。（CRBSI）千日感染率 呼吸機相關肺炎；（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據來源追蹤）。、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。【B】符合“C”，并、分析、報告機制，有改進措施。，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。【A】符合“B”，并、重點人群、主要部位的特殊感染控