【文章內容簡介】 5． 18． 14處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。 5． 18． 14． 1 處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。 ? 【 Ｃ 】 1． 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。 2． 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑 相關 制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口 。 3． 開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。 4．有 靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。5．正確執(zhí)行核對程序 ≥90%。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1． 建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。 2． 臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。 3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并正確執(zhí)行核對程序 ≥100%。 ? 5． 18． 15根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。 5． 18． 15． 1 根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 ? 【 Ｃ 】 1．有臨床危急值報告制度 制度 與工作流程 。 2．醫(yī)技部門 （含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等） 有 “危急值”項目表。 3． 相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并根據(jù)臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。 ? 5． 18． 16嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。 5． 18． 16． 1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★重點） ? 【 Ｃ 】 1．醫(yī)技部門相關 人員知曉本 部門 “危急值”項目及內容 ， 能夠有效識別和確認“危急值”。 2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。 3．醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并有網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。 ? 5． 18． 17對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。 5． 18． 17． 1 對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。 ? 【 Ｃ 】 1． 有防 范患者 跌倒、墜床 的相關 制度 ，并體現(xiàn)多部門協(xié)作 。 2．對住 院患者跌倒 、 墜床風險 評估及 根據(jù)病情、用藥變化再評估 ，并在病歷中記錄。 3． 主動告知患者跌倒、墜床 風險及防范 措施 并有記錄。 4．醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施， 如走廊扶手 、 衛(wèi)生間 及 地面 防滑。 5．對特殊 患者， 如 兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾 等 患者，主動告知跌倒、墜床危險， 采取適當措施防止跌倒、墜床等意外， 如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、 床擋 等 。 6．相關人 員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置 及 報告程序 。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．有 墜床、跌倒的質量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析 。 2．高危患者 入院時跌倒 、 墜床的風險評估 率 ≥90%。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并高危患者 入院時跌倒 、 墜床的風險評估 率100%。 ? 5． 18． 18有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。 5． 18． 18． 1 有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與工作流程。 ? 【 Ｃ 】 有 患者 跌倒、墜床等意外事件報告 相關 制度 、處置預案與工作流程。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率 ≥95%。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施，保障患者安全。 ? 5． 18． 19有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 5． 18． 19． 1 有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 ? 【 Ｃ 】 1． 有壓瘡風險評估 與 報告制度 、工作流程 。 2． 有壓瘡診療與護理規(guī)范。 3．高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率 ≥90%。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。 2．對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1． 持續(xù)改進 有成效 。2．高?；颊?入院時壓瘡的風險評估 率 100%。 ? 5． 18． 20實施預防壓瘡的有效護理措施。 5． 18． 20． 1 落實預防壓瘡的護理措施。 ? 【 Ｃ 】 1．有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。 2．護理人員掌握操作規(guī)范。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并落實預防壓瘡措施，無非預期壓瘡事件發(fā)生。 ? 5． 18． 21有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。 5． 18． 21． 1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點） ? 【 Ｃ 】 1． 有醫(yī)療安全（不良）事件的 報告制度與流程。 2．有對員工進行不良事件報告制度的 教育和培訓。 3． 有 途徑 便于醫(yī)務人員 報告 醫(yī)療安全（不良）事件。 4．每百張床位年報告 ≥10件。5．醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率 100%。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查 醫(yī)療安全（不良） 事件 。 2．有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。 3．對 醫(yī)療安全 （不良） 事件 有分析，采取防范措施 。4．每百張床位年報告 ≥15件。 5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1． 建立 院內網絡 醫(yī)療安全（不良）事件直 報 系統(tǒng)及 數(shù)據(jù)庫。 2．每百張床位年報告 ≥20件。 3．持續(xù)改進安全（不良）事件 報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。 ? 5． 18． 22有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。 5． 18． 22． 1 有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加 《 醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng) 》 網上自愿報告活動。 ? 【 Ｃ 】 1．建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。 3．嚴格執(zhí)行 《 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 》 的規(guī)定。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．激勵措施有效執(zhí)行。2．使用衛(wèi)生部 《 醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng) 》 報告。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件 直 報 系統(tǒng)與衛(wèi)生部 《 醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng) 》 建立網絡對接 。 ? 5． 18． 23將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。 5． 18． 23． 1 定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。 ? 【 Ｃ 】 1．定期分析安全信息。 2．對重大不安全事件進行根本原因分析。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．利用信息資源加強管理， 實施具體有效的改進措施 。 2．對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并應用安全信息分析和改進結果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。 ? 5． 18． 24針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。 5． 18． 24． 1 針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。 ? 【 Ｃ 】 1． 有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的 相關 規(guī)定。 2．針對 患者 病情，向患者 及其近親屬提供 相應的 健康教育 ，提出供選擇的診療方案。3．宣傳并鼓勵 患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性 。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并患者 及近親屬了解針對病情的可選擇診療 方案 。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 職能部門 對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進 。 ? 5． 18． 25主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。 5． 18． 25． 1 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。 ? 【 Ｃ 】 1． 邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前 、 或使用藥物治療 前、 或 輸液輸血前 ，有具體措施與流程。 2． 鼓勵患者向藥學人員 提出 安全用藥 咨詢 。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并職能部門 對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 患者 主動 參與醫(yī)療安全活動 ，持續(xù)改進醫(yī)療安全管理。 二十一、門診管理 ? 5． 21． 1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。 5． 21． 1． 1 優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。 ? 【 Ｃ 】 1．門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。 2．有門診管理制度并落實。 3．有各種便民措施。4．有縮短患者等候時間的措施。 5．有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關制度與程序。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。 2．有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。 3．切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。 ? 5． 21． 2公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。 5． 21． 2． 1 公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。 ? 【 Ｃ 】 1．以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。 2．醫(yī)務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。 3．有咨詢服務，幫助患者有效就診。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。 2．有獎懲措施和考核機制不斷提高醫(yī)務人員按時出診率。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1．開展?jié)M意度調查等措施，不斷完善門診服務。 2．醫(yī)務人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進出診服務。 ? 5． 21． 3根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調配合。 5． 21． 3． 1 根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調配合。 ? 【 Ｃ 】 1．有門診流量實時監(jiān)測措施。 2．有醫(yī)療資源調配方案。 3．有門診與輔助科室之間的協(xié)調機制。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1． 門診滿足患者 就診 需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象 。 2．普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進門診工作。 5． 21． 3． 2 有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。 ? 【 Ｃ 】 1． 有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等 。 2． 有確保應急預案及時啟動、快速實施 的 程序與措施。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1． 有門診突發(fā)事件預警系統(tǒng) ，能 有效地識別預警信息 。