【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案；臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的可行性與安全性報(bào)告；臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的患者安全保障措施C3 臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)學(xué)倫理審批流程；科研項(xiàng)目使用醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)學(xué)倫理審批表C4 臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的患者知情同意書(shū)；臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)登記本【B】符合“C”，并，履行監(jiān)管職能。、本崗位開(kāi)展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。Bl醫(yī)教科院辦B2各臨床、醫(yī)技科室Bl 對(duì)臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)管理、評(píng)價(jià)記錄；倫理委員會(huì)對(duì)臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)管理、評(píng)價(jià)、監(jiān)管記錄B2 相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位科研項(xiàng)目管理制度、審批程序、管理要求【A】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。A醫(yī)教科院辦A 臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)管理檔案，包括：日常管理追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)按照《外科 10 個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。主控：醫(yī)教科【C】?！锻饪?0個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。C醫(yī)教科網(wǎng)絡(luò)信息科病案統(tǒng)計(jì)科C1 醫(yī)院臨床路徑管理相關(guān)文件（管理委員會(huì)及臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組）、科室有臨床路徑管理辦法、人員組成、工作制度、工作職責(zé)C2 醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案及細(xì)則、臨床路徑工作制度及實(shí)施的相關(guān)通知C3 醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理辦法、臨床路徑每月登記表、臨床路徑變異登記表C4 職能部門(mén)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理督查記錄、匯總表【B】符合“C”，并明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門(mén)間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。B醫(yī)教科護(hù)理部藥劑科臨床醫(yī)技科室B 相關(guān)職能部門(mén)對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理分析、總結(jié)、討論會(huì)議記錄本【A】符合“B”，并有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持下實(shí)施的。A醫(yī)教科臨床各科室A 現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談、查看建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。主控：醫(yī)教科【C】臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺(tái)。C醫(yī)教科網(wǎng)絡(luò)信息科C 建立有臨床路徑單病種管理信息平臺(tái)【B】符合“C”，并職能部門(mén)及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門(mén)管理職能有時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施。B醫(yī)教科藥劑科護(hù)理部臨床開(kāi)展臨床路徑的相關(guān)科室B 各部門(mén)（臨床、醫(yī)技、藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等）及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題、改進(jìn)措施【A】符合“B”，并。，有改進(jìn)的具體措施。A1網(wǎng)絡(luò)信息科醫(yī)教科護(hù)理部A2醫(yī)教科A1 利用信息平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理A2臨床路徑和單病種管理分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)表，提出改進(jìn)措施按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。主控：醫(yī)教科【C】、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械的行為。C醫(yī)教科各臨床、醫(yī)技科室Cl、2臨床診療指南C2 臨床診療操作規(guī)范C1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范C1 藥物臨床應(yīng)用指南C3 科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本記錄培訓(xùn)內(nèi)容【B】符合“C”，并職能部門(mén)履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。B醫(yī)教科B 重點(diǎn)疾病監(jiān)管與評(píng)價(jià)【A】符合“B”，并。，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。A醫(yī)教科A1 重點(diǎn)疾病質(zhì)量控制情況反饋A2 重點(diǎn)疾病診療規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。主控：醫(yī)教科【C】、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。C各臨床、醫(yī)技科室Cl 臨床特殊檢查適應(yīng)癥及禁忌癥C2 特殊檢查知情同意書(shū)C3 臨床特殊檢查結(jié)果在病歷中分析，體現(xiàn)對(duì)診療計(jì)劃的變更與調(diào)整【B】符合“C”，并有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià)。B醫(yī)教科醫(yī)學(xué)影像科B 病程記錄中分析及評(píng)價(jià)檢查的陽(yáng)性結(jié)果【A】符合“B”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。A醫(yī)學(xué)影像科A 臨床檢查陽(yáng)性率的統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)規(guī)范使用與管理抗菌藥物。主控：醫(yī)教科【C】?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。C4藥劑科C2臨床各科室C3醫(yī)教科檢驗(yàn)科 院感辦C1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范、細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制、抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)控管理辦法C2 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理預(yù)警、公示誡勉談話(huà)制度?，F(xiàn)場(chǎng)查看使用情況。C3 抗菌藥物分級(jí)管理辦法、抗菌藥物處方權(quán)管理規(guī)定、授權(quán)文件。C4 抗菌藥物臨、床應(yīng)用定期監(jiān)測(cè)與評(píng)估制度、圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定、微生物送檢及細(xì)菌耐藥管理制度?！綛】符合“C”，并落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。B醫(yī)教科藥劑科B 處方點(diǎn)評(píng)制度、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)分析【A】符合“B”，并，符合相關(guān)規(guī)定。Al醫(yī)教科藥劑科A2網(wǎng)絡(luò)信息科Al 臨床各科室抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度匯總統(tǒng)計(jì)、分析表A2 查看合理用藥及抗菌藥物管理信息系統(tǒng)規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。（可選）主控：醫(yī)教科【C】。（醫(yī)囑）由藥劑科門(mén)集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制 GMP規(guī)范要求。，由經(jīng)藥劑科門(mén)培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)士配制。C藥劑科臨床各科室Cl 醫(yī)院腸外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南C2 現(xiàn)場(chǎng)查看腸外營(yíng)養(yǎng)配制室，并訪(fǎng)談配制人員C3 參與配制人員資質(zhì)和培訓(xùn)、考核記錄【B】符合“C”，并有職能部門(mén)監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。B藥劑科醫(yī)教科B 醫(yī)務(wù)部門(mén)對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)療法的檢查督導(dǎo)、反饋記錄【A】符合“B”，并。A藥劑科醫(yī)教科臨床各科室A1 提供數(shù)據(jù)顯示，腸外營(yíng)養(yǎng)療法持續(xù)改進(jìn)有效A2 腸外營(yíng)養(yǎng)療法實(shí)施分級(jí)管理的制度遵守激素類(lèi)藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。主控：醫(yī)教科【C】，方便查詢(xún)。C藥劑科醫(yī)教科輸血科臨床各科室C1 激素類(lèi)藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范C2 抽查使用激素類(lèi)藥物與血液制劑的病歷，有無(wú)用藥情況評(píng)價(jià)記錄C3 現(xiàn)場(chǎng)查看或訪(fǎng)談醫(yī)生了解使用激素類(lèi)藥物及血液制劑的所需的程序或規(guī)范?！綛】符合“C”，并有職能部門(mén)監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。B醫(yī)教科藥劑科輸血科B 主管部門(mén)對(duì)激素類(lèi)藥物與血液制劑使用進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋資料【A】符合“B”，并，無(wú)濫用現(xiàn)象。、血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理。A藥劑科醫(yī)教科輸血科臨床各科室Al 定期對(duì)激素類(lèi)藥物及血液制品的使用進(jìn)行檢查、分析評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)成效A2 激素類(lèi)藥物及血液制品分級(jí)管理制度?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否按照相關(guān)分級(jí)管理制度使用激素類(lèi)藥物和血液制劑。執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。主控：醫(yī)教科【C】“市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥劑科門(mén)能提供必要的信息支持。、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定。、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的使用說(shuō)明文件。C1醫(yī)教科C2腫瘤科C2網(wǎng)絡(luò)信息科C4藥劑科C1 腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用管理辦法、使用指南或規(guī)范C2 腫瘤化學(xué)治療不良反應(yīng)有處置預(yù)案；現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)視醫(yī)院信息系統(tǒng)或藥劑科為腫瘤化學(xué)治療提供必要的信息支持。C3 腫瘤化學(xué)治療病例討論C4 藥訊（新制劑、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的使用說(shuō)明－新藥教育）【B】符合“C”，并有職能部門(mén)監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。B藥劑科醫(yī)教科B主管部門(mén)對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋資料【A】符合“B”，并。A醫(yī)教科Al 腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用分級(jí)管理制度，培訓(xùn)資料，授權(quán)文件A2 現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。主控：醫(yī)教科【C】《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。C3醫(yī)教科 院感辦 藥劑科 C4臨床手術(shù)室C1 院感辦對(duì)手術(shù)室院感監(jiān)測(cè)記錄：消毒包、空氣、手衛(wèi)生等C2 醫(yī)院出臺(tái)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素相關(guān)制度、規(guī)范C3 醫(yī)教科和藥劑科根據(jù)規(guī)定進(jìn)行培訓(xùn)，有培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄C4 現(xiàn)場(chǎng)抽考【B】符合“C”，并1.Ⅰ類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。，并有分析、反饋和整改措施。B1臨床手術(shù)科室B2醫(yī)教科Bl Ｉ類(lèi)切口（手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)表B2 主管部門(mén)定期督導(dǎo)，整改反饋清單【A】符合“B”，并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。A醫(yī)教科臨床手術(shù)科室A 醫(yī)務(wù)處特殊管理抗生素管理規(guī)范，有評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)；針對(duì)Ｉ類(lèi)切口感染的相關(guān)抗菌藥物使用情況醫(yī)務(wù)處進(jìn)行干預(yù)建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。主控：麻醉科【C】、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有記錄。C麻醉科藥劑科Cl 鎮(zhèn)痛治療規(guī)范C2 培訓(xùn)記錄本C3 鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程、鎮(zhèn)痛治療效果評(píng)價(jià)記錄C4 相關(guān)器材及藥品使用定期統(tǒng)計(jì)分析【B】符合“C”，并、分析、整改。、反饋，有改進(jìn)措施。B1麻醉科B2醫(yī)教科Bl 科室麻醉白查、分析、改進(jìn)記錄B2 督導(dǎo)反饋、改進(jìn)措施【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。A麻醉科A 鎮(zhèn)痛效果．分析總結(jié)報(bào)告、持續(xù)改進(jìn)有成效 醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。主控：藥劑科【C】，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。，對(duì)采購(gòu)、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實(shí)行質(zhì)量控制。，中藥房和煎藥室實(shí)行外包服務(wù)，應(yīng)有服務(wù)質(zhì)量保證，合同中應(yīng)有質(zhì)量保證與方便、快捷服務(wù)的條款。C藥劑科Cl 藥學(xué)部機(jī)構(gòu)設(shè)置圖C2 中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度C3 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度C4 中藥房、中藥煎藥室、中藥庫(kù)藥師崗位職責(zé)，如外包，提供合同C5 抽查相關(guān)人員對(duì)崗位職責(zé)的知曉情況【B】符合“C”，并，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋。B藥劑科B1 藥劑科對(duì)中藥房、中藥煎藥室、中藥庫(kù)等監(jiān)督檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋表B2 藥劑科對(duì)外包服務(wù)監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并中藥供應(yīng)滿(mǎn)足臨床需要，患者對(duì)煎藥滿(mǎn)意度高。A藥劑科A 數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，臨床、患者對(duì)中藥供應(yīng)或煎藥滿(mǎn)意度高。 醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)管理組織。主控：藥劑科【C】《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理組織，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥劑科門(mén)負(fù)責(zé)。、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。藥劑科C3醫(yī)教科C1 成立藥事管理與藥物治療管理組織文件，管理組織章程，制度、職責(zé)C2 藥事管理組織機(jī)構(gòu)圖，藥劑科工作制度、職責(zé)C3 體現(xiàn)醫(yī)務(wù)部門(mén)參與藥物治療相關(guān)管理的組織、制度：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組、合理用藥管理小組、“特殊管理藥品”管理小組【B】符合“C”，并，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料。，有協(xié)調(diào)機(jī)制。藥劑科B2醫(yī)教科B1 藥事與藥物治療管理組織4次會(huì)議記錄及相關(guān)資料B2 完善制度，明確職責(zé)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制【A】符合“B”，并。A藥劑科A1 藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)A2提供體現(xiàn)藥事與藥物治療管理的持續(xù)改進(jìn)效果案例醫(yī)院藥劑科設(shè)置符合衛(wèi)生部《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求。主控：藥劑科【C】，堅(jiān)持統(tǒng)一管理及整體性原則，確保其功能與任務(wù)的落實(shí)。、布局和流程合理，應(yīng)當(dāng)能夠保障其正常工作開(kāi)展的需要；符合衛(wèi)生部《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的要求。藥劑科C2