【文章內容簡介】 C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術方案完善，術前準備充分，有質量持續(xù)改進成效。.3核心條款【C】有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）“非計劃再次手術”相關管理制度與流程?！胺怯媱澰俅问中g”作為對手術科室質量評價的重要指標?！胺怯媱澰俅问中g”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)?！綛】符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）評 審 標 準評 價 要 點 有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。患者入科、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。.1核心條款【C】有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。、轉入和轉出標準及轉出流程。、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓?！綛】符合“C”，并、出科符合指征≥80%?！拔Ｖ爻潭仍u分”的重癥標準達20%。【A】符合“B”，并、出科符合指征≥90%。“危重程度評分”的重癥標準達30%。 嚴格執(zhí)行《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留臵導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。.1核心條款【C】有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留臵導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。（★），有相應的設備。，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。、導管相關性血行感染，留臵導尿管相關性感染等相關制度及措施?！綛】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。【A】符合“B”，并，有分析、評價、反饋及整改措施。，體現(xiàn)院感控制的改進成效。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。.1核心條款【C】抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標。：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人?！綛】符合“C”，并、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制?！続】符合“B”，并。 醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。.7核心條款【C】嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★）。、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并、考核工作有記錄。，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī)師。，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師?！続】符合“B”，并隨機抽查處方與醫(yī)囑結果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持一致≥95%。十六、病理管理與持續(xù)改進評 審 標 準評 價 要 點 及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。.1核心條款【C】病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內會診制度。（★）。，核對申請單和切片核查是否相符。，對于不清楚的內容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。，不要遺漏病變。，并有相應記錄。，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。，并有相應的記錄和簽字?！?5%?！綛】符合“C”，并?！?7%。，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量?！続】符合“B”，并≥99%。，持續(xù)改進病理診斷質量。十八、輸血管理與持續(xù)改進評 審 標 準評 價 要 點 開展血液質量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。.1核心條款【C】有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）。（1）有計算機管理設施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。，“三證”齊全。、銷毀，有記錄。，有記錄?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。 開展血液質量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（S