【文章內(nèi)容簡介】 4．有人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有落實人力資源發(fā)展規(guī)劃的具體措施并得到落實。2．人才梯隊合理，滿足醫(yī)院持續(xù)發(fā)展需要。3．人力資源配置與崗位設置方案得到落實。4．按照人力資源配置調(diào)整標準和程序，根據(jù)醫(yī)療工作需求適時合理調(diào)整配置。【Ａ】符合“Ｂ”，并人才梯隊建設、人力資源配置滿足醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)療工作需求，符合相關標準要求。3．6．1．3衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置及其結構適應醫(yī)院規(guī)模任務的需要?！荆谩浚捍参粩?shù)之比：—:1；300——:1；—1．70:1。各級各類衛(wèi)生技術人員配比合理。（1）衛(wèi)技人員: :1（2）衛(wèi)技人員占全院總人數(shù)70%以上。（3）護理人員占衛(wèi)技人員總人數(shù)50%以上。（4）實際從事臨床護理工作的護理人員數(shù)占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%，:1，:1，手術室護士與手術臺之比3:1。【Ｂ】符合“Ｃ”，并（1）衛(wèi)技人員: 與床位數(shù)之比﹥:1（2）衛(wèi)技人員占全院總人數(shù)75%以上。（3）護理人員占衛(wèi)技人員總人數(shù)55%以上。（4）實際從事臨床護理工作的護理人員數(shù)與衛(wèi)生技術人員總數(shù)之比﹥50%，病房護士與床位數(shù)之比≧:1，重癥監(jiān)護室護士與床位數(shù)之比≧:1，手術室護士與手術臺之比不低于3:1?！荆痢糠稀埃隆?，并人力資源配置滿足醫(yī)療工作需要。3．6．1．4專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格?！荆谩?．在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具備相應崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊地點在本院。2．主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術人員，配備主任醫(yī)師/或正高職稱的科室≥50%。3．試行多點執(zhí)業(yè)的地區(qū)按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有專業(yè)技術人員任職資格審核程序。2．有專業(yè)技術人員任職資格檔案資料。（經(jīng)過審核認證的復印件）【Ａ】符合“Ｂ”，并有崗位任職資格落實情況監(jiān)管，無未經(jīng)注冊開展執(zhí)業(yè)或跨專業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)。3．6．1．5有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療?！荆谩?．有院、科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。2．有緊急替代人員的有效聯(lián)絡方式。3．相關人員知曉相應的緊急替代程序和方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管職能部門按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并人員緊急替代機制落實到位，保障醫(yī)療工作的正常運行。第四章 醫(yī)院運行管理七、依法執(zhí)業(yè)評審標準評審要點4．7．1依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。4．7．1．1院及科室命名規(guī)范，提供的診療項目與執(zhí)業(yè)許可證上核準的診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機構者，均持有省級及以上衛(wèi)生行政部門批準的文件?！荆谩?．依法登記取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》并定期校驗。醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，能及時完成變更登記。2．醫(yī)院實際提供服務的診療項目與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療項目相符。3．醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的內(nèi)容一致?！荆隆糠稀埃谩?，并1．診療科目、診療時間和收費標準懸掛門急診部明顯處所，接受社會與公眾監(jiān)督檢查。2．醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機構均有衛(wèi)生行政部門審批文件?！荆痢糠稀埃隆?，并1．無未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批的“中心”或“研究所”等機構。2．無對外出租、承包科室及“院中院”。 4．7．2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。4．7．2．1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★重點）【Ｃ】1．根據(jù)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。2．開展的診療活動符合國家相關法律法規(guī)及規(guī)范要求。3．有醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理的相關制度。4．評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達到需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改。【Ｂ】符合“Ｃ”，并評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構不良行為記錄或發(fā)生一級主責以上醫(yī)療事故?！荆痢糠稀埃隆保⒙毮懿块T對診療活動進行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。4．7．2．2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價?！荆谩?．有法律法規(guī)培訓計劃、課程安排及相關資料。2．每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓。3．新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓，考核合格后方可上崗?！荆隆糠稀埃谩保?．進行培訓教育評價，提高培訓效果。2．員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率90%?！荆痢糠稀埃隆?，并員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率100%。4．7．3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。4．7．3．1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。（★重點）【Ｃ】1．有衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定。2．各級各類衛(wèi)生技術人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。3．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2．衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3．實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！荆痢糠稀埃隆?，并無衛(wèi)生技術人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。4．7．4按照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。4．7．4．1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時完成醫(yī)療機構校驗，發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠。【Ｃ】1．根據(jù)規(guī)定按時進行醫(yī)療機構年度校驗。2．發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠。3．發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準，符合法規(guī)要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有職能部門負責對發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進行監(jiān)督管理。2．根據(jù)醫(yī)療實際情況及時更新服務信息?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門關于醫(yī)療廣告審核、發(fā)布醫(yī)療信息審核資料完整，未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。4．7．5有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。4．7．5．1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責和診療規(guī)范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執(zhí)行相關規(guī)章制度自覺性。【Ｃ】1．制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范。2．開展全員培訓教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責的自覺性。3．各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關的規(guī)章制度、崗位職責和履職要求。知曉率80%以上?！荆隆糠稀埃谩?，并1． 各部門和員工對相關規(guī)章制度和崗位職責知曉率90%。2． 職能部門及科室對規(guī)章制度和崗位職責、診療規(guī)范加強監(jiān)管，對存在問題及時反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒁?guī)章制度和崗位職責定期修訂，及時更新。八、職能管理評審標準評審要點4．8．1建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領導班子集體討論并按管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。4．8．1．1實行院長負責制，院級領導應把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責范圍明確，認真履責?！荆谩?．實行院長負責制。院領導和職能部門管理職責與責任明確。2．院領導班子及職能部門負責人共同參與研究、討論、決策醫(yī)院發(fā)展相關問題。3．院領導深入科室，開展行政查房。4．院領導定期將工作情況向職代會或全體員工述職，接受職工的評議?！荆隆糠稀埃谩保⒃洪L充分授權，尊重職能部門職責和意見。【Ａ】符合“Ｂ”，并鼓勵全體員工參與醫(yī)院管理，提出建議和意見。4．8．1．2醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★重點）【Ｃ】1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。2．重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3．“三重一大”事項按管理權限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%2．相關重大事項應事前充分論證。【Ａ】符合“Ｂ”，并相關事項應充分征求并尊重員工意見。4．8．2醫(yī)院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。4．8．2．1醫(yī)院有明確的組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構?！荆谩坑薪M織架構圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構?！荆隆糠稀埃谩?，并組織架構及職能院內(nèi)公示并傳達到全院職工?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院運行狀況與組織架構圖相符，并能依據(jù)職能調(diào)整及時更新。4．8．2．2依據(jù)醫(yī)院組織架構，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程?！荆谩?．有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。2．有各部門工作制度和流程。3．能依據(jù)組織架構和職能調(diào)整，及時更新?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)院對各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、發(fā)布。2．有多種渠道（如編印成冊、上網(wǎng)等）方便員工查閱?！荆痢糠稀埃隆保⒐芾砣藛T對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率100%，并自覺落實執(zhí)行，成效良好。4．8．2．3加強管理部門的效能建設，實行目標管理責任制?！荆谩?．實行目標管理責任制，有考核辦法。2．有指定職能部門負責效能建設，提高執(zhí)行力。 職能部門人員對本部門、本崗位管理責任目標的知曉率≥80 %?！荆隆糠稀埃谩保?．對目標責任的落實情況有定期督導檢查。2．落實目標考核獎懲措施?！荆痢糠稀埃隆?，并實現(xiàn)責任目標，取得良好成效。有目標責任制考核總結評價。4．8．3各科室、部門責任明確，定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。4．8．3．1部門內(nèi)或部門間建立恰當?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調(diào)機制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄?！荆谩?．定期召開部門內(nèi)會議研究相關工作，根據(jù)工作需要，召開跨部門工作會議（如職能部門間、院科間、臨床護理、臨床醫(yī)技間等），建立溝通協(xié)調(diào)機制。2．有多部門共同參與的聯(lián)席會議或擴大的院長辦公會議，研究重大事項貫徹落實及協(xié)調(diào)等工作，每季度至少召開12次，并有記錄查詢。3．每次會議有明確議題和明確牽頭部門。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．會議重要決定能有效傳達到相關部門和員工。2．效能管理部門對執(zhí)行每次會議決議有監(jiān)督檢查、追蹤落實?！荆痢糠稀埃隆保?．溝通效果良好，促進團隊協(xié)作。2．執(zhí)行會議決議有成效。4．8．4管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。4．8．4．1醫(yī)院與科室領導掌握現(xiàn)行的有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓，掌握管理技能?！荆谩?．醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能的培訓。2．相關管理人員接受培訓人數(shù)不少于80%，培訓時數(shù)每人每年不少于12個學時?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院至少能運用一至二項質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理常用技術工具?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院對有關法律法規(guī)有效執(zhí)行，將管理工具運用于工作實際并取得良好成效，有總結或醫(yī)院管理論文、專著發(fā)表。4．8．5建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。4．8．5．1建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作?！荆谩坑忻鞔_的部門或人員負責醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標數(shù)據(jù)收集，根據(jù)醫(yī)院工作需要定期報告?！荆隆糠稀埃谩保⒛軌蚴褂眠m當?shù)姆椒ê凸芾砉ぞ邔︶t(yī)院運行和醫(yī)療業(yè)務指標進行分析、檢查?！荆痢糠稀埃隆?，并能夠?qū)⒎治?、檢查結果應用于醫(yī)院管理的改進與完善，并取得良好效果。4．8．6制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務相一致。4．8．6．1根據(jù)醫(yī)院的功能任務，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃?！荆谩?．根據(jù)醫(yī)院的愿景與目標以及功能任務，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。2．醫(yī)院的規(guī)模、經(jīng)營方針與策略與功能任務相一致。3．根據(jù)醫(yī)院計劃制定各科室的年度計劃。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)院的遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門參與共同制定。2．規(guī)劃內(nèi)容包括目標、實施方法、實施步驟、工作分工、相關預算以及年度安排等。3．科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率≥80%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．醫(yī)院規(guī)劃與年度計劃經(jīng)過職工代表大會討論通過。2．各部門管理人員、各科室負責人對醫(yī)院的規(guī)劃目標以及本部門、本科室的計劃任務知曉率≥90%．4．8．7有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經(jīng)相關部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。4．8．7．1醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃經(jīng)相關部門批準?！荆谩?．有醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經(jīng)相關部門批準。2．按國家法律、法規(guī)及相關規(guī)章組織實施基本建設項目、在建項目及大型維修項目?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符。各建設項目檔案完整?！荆痢糠稀埃隆保⒓訌娀窘ㄔO全程監(jiān)督管理，重大項目實行第三方審計，接受有關部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實的違規(guī)、違紀、違法案件。九、人力資源管理4．9．1有衛(wèi)生專業(yè)技術