【文章內(nèi)容簡介】 .................180一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標......................................................................................................................180二、住院患者病種監(jiān)測指標.......................................................................................................................181三、單病種質量指標...................................................................................................................................195四、重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標.........................................................................................................200五、合理用藥監(jiān)測指標..............................................................................................................................204六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標..............................................................................................................207附件 1 　二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術標準...........................................................................211附件 2 　二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術項目.................................................................................219附件 3 　“住院患者”的體驗與感受調查表......................................................................................22121二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則 /25第一章　醫(yī)院功能任務一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求評 審 標 準評 價 要 點 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務。.1主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?24 小時急診診療服務。（★）【C】、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處臵能力。，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。、保健、康復獨立設置。，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%?！綛】符合“C”，并＞3%。≥30%。（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務?！続】符合“B”，并≥5%。≥40%。四、應急管理評 審 標 準評 價 要 點.2編制各類應急預案。（★）【C】，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評 審 標 準評 價 要 點 根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）【C】受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。相關人員熟悉實施方案的相關內(nèi)容?！綛】符合“C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升?！続】符合“B”，并。（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。第二章　醫(yī)院服務三、急診綠色通道管理評 審 標 準評 價 要 點 建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）【C】、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。【B】符合“C”，并。，措施落實到位。，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。六、保障患者合法權益評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬、授權委托人充分了解其權利。.1患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）【C】。，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案?！綛】符合“C”，并、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。七、投訴管理評 審 標 準評 價 要 點 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）【C】、意見箱、投訴電話等。、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施?！綛】符合“C”，并“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機制。、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并，各科科主任均應參加通報會。第三章　患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評 審 標 準評 價 要 點 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【C】、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。【B】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“B”，并。、檢查、總結、反饋，有改進措施。三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤評 審 標 準評 價 要 點 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）【C】?！叭桨踩瞬椤保⒄_記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容?！綛】符合“C”，并，支持在手術室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。≥95%?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求