【正文】 引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容?！?5%。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）【C】。%?！?0%。六、臨床“危急值”報(bào)告制度評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。（★）【C】“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。、處置并記錄?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程?！綛】符合“C”，并、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。≥15件?！続】符合“B”，并（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度?！綛】符合“C”，并激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。第四章　醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。（★）【C】、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序?！綛】符合“C”，并，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（★）【C】?！続】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。【A】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效?；颊呷肟啤⒊隹品现刚?。.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。（★）【C】、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。【B】符合“C”，并、出科符合指征≥80%?！拔Ｖ爻潭仍u(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。 嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★）【C】，有相應(yīng)的設(shè)備?！続】符合“B”，并，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（★）【C】：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。【B】符合“C”，并、考核工作有記錄。，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。（★）【C】。，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。，并有相應(yīng)記錄。，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。，并有相應(yīng)的記錄和簽字?！綛】符合“C”，并。，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。，有監(jiān)測(cè)記錄。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。，“三證”齊全。，有記錄?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。，有監(jiān)測(cè)記錄。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。，“三證”齊全。 開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（★）【C】，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無(wú)誤?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。（★）【C】，記錄及時(shí)、規(guī)范。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。（血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。（★）【C】、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD10 與手術(shù)操作分類 ICD9CM3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼?！綛】符合“C”，并，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量?！続】符合“B”，并。.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施?！綛】符合“C”，并，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。【A】符合“B”，并，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。第六章　醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。（★）【C】。、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)?！綛】符合“C”，并。、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。（★）【C】、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示。四、人力資源管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。（★）【C】（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序?！続】符合“B”，并。八、后勤保障管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。（★）【C】、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練?！続】符合“B”，并。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄?！綛】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。（★）【C】、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求?！綛】符合“C”，并（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。九、醫(yī)學(xué)裝備管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（★）【C】、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。內(nèi)容總結(jié)